胃手术后行肠内营养支持的临床研究

jz066520 · 发表于 2014-6-7 11:22:36

【摘要】  目的：探讨肠内营养新方法。方法：以某院2006年1月～2008年12月行胃手术的206例患者为研究对象，随机分为对照组(90例)和EN组(116例)。对照组术后常规置鼻胃管，行肠外营养;EN组于术中置鼻肠管，于术后第2天行肠内营养支持，至术后第7天。结果：EN组均按计划完成治疗，对照组除2例因输液疼痛不适不能坚持外均按计划完成治疗。EN组胃肠功能恢复快(P<0.05)，术后营养状况明显改善。结论：胃手术术中经鼻置空肠营养管，术后行肠内营养，患者的胃肠功能恢复快，营养状况等得到改善。住院天数及费用均低于对照组(P<0.05)，符合加速康复外科要求。

【关键词】  肠内营养; 肠外营养; 胃手术

　胃手术后患者短期内不能进食，并对患者胃肠动力学产生干扰，使其分解代谢增强，机体处于免疫抑制状态，故术后常需要营养支持。常规营养支持是肠外营养(parenteral nutrition, PN)。但同时PN也显示一些不足，肠内营养(enteral nutrition, EN)因其安全、符合生理、可靠等而被临床重视。我科于2006年开始行胃手术术中置营养管术后肠内营养，取得较好的效果，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　研究对象均为我科2006年1月～2008年12月206例胃手术患者，胃癌56例，消化道溃疡穿49例，胃出血71例，外伤30例。其中男124例，女82例;平均年龄63.2岁(28～86岁)。随机分为两组：研究组(EN)116例，对照组90例。手术方式：全胃切除术36例，远端胃切除术(>=1/2)118例，近端胃切除术(>=1/2)11例，不伴联合脏器切除术41例，术前、术中无明显并发症。术前均未接受PN与EN。两组均应用华瑞制药有限公司生产的营养制剂。

　　1.2 1.2 治疗方法

　　EN组：手术中，完成主要手术步骤后，关闭胃肠或食管、胃、肠吻合前，预留长约2cm空隙置入卵圆钳，钳夹胃管头端，台下助手将鼻处胃管尽量牵拉直至卵圆钳拖至贲门水平。后将带导丝的福尔凯营养管(长约1m，直径约2mm，可X线下显影)，捆绑于鼻端胃管，固定后，术中组将卵圆钳拉出，将营养管由食管、残胃拖出，并剪开捆绑丝线。并将胃管置入输入端或残胃内。另将营养管尽可能拖出，鼻端仅留3～5cm，将其头端通过吻合口完全置入空肠内(一般此长度约50cm)后，抽出导管丝，关闭吻合口，术后常规固定胃管、营养管。　对照组：常规置胃管，并于术后常规胃肠外营养。

　　1.3 术后使用

　　EN组：患者术后第2日拍X线片明确营养管无回缩无扭转后即采用10%Glucose经营养管滴入，25ml/h，第3日50 ml/h滴入，第4日使用肠内营养液以75 ml/h滴入。使用量根据患者公斤体重计算，每日约1000ml～1500ml，系基础治疗，无明显异常，仅输液量相应减少，直至术后第7天，若无其他并发症，常规拔除胃管，仍留置营养管，并嘱患者进食流质饮食，直至进食无异常后，一般于术后第9～10日拔管，拆线，出院。对照组：于患者液体量至负平衡后，术后3～5日加用卡文1～2袋，术后7日拔除胃管进食流质。

　　1.4 观察内容

　　术后观察肠道功能恢复情况、体重减轻情况(入院体重-出院体重)、患者是否能坚持至出院(肠内无，肠外营养组有 2例均因输液疼痛不适无法继续)、肛门排气时间、输液量平均总计、吻合口瘘发生情况(引流管出现消化液或2次手术探查证实)、平均住院日，平均营养费用、术后应激性溃疡、吻合口出血、切口感染、腹腔继发感染、术后心脑血管意外、术后胃排空障碍。

　　1.5 统计学分析

　　全部数据用SPSS11.0统计软件进行u检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况

　　EN组患者在营养支持期间未发生与EN相关的并发症。2例因腹胀明显，反复多次不能耐受，停止肠内营养支持。　2.2 肠功能恢复时间

　　两组手术后肠道功能恢复时间，见表1。

　　2.3 营养指标

　　由表2可以看出，两组术前的体重及血清前白蛋白、白蛋白、转铁白蛋白的差异均不显著，术后两组均较术前降低，但EN组降低程度小于对照组，且两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.4 其他

　　EN组均顺利完成治疗至出院，肠外营养组有2例均因输液疼痛不适无法继续。EN组无吻合口瘘，肠外营养组1例因吻合口瘘再次手术，并证实。均无术后应激性溃疡及吻合口出血、继发感染、心脑血管意外等。住院天数及住院费用明显低于对照组，见表3。表1 肠道功能恢复比较　表2 营养指标比较表3 住院天数及住院费用比较表

　　3 讨论

　　胃手术后因存在吻合口，须5～7天禁食水并胃肠减压，因此手术后加快患者的恢复，加强营养支持是必须的，只要肠道有功能就应首选肠内营养，这已经成为近代营养治疗的原则[1]。现代胃肠动力学研究认为将术后1天内肠内营养定为“早期EN”较为合理[2]。我们对肠内营养稍作改进，在胃手术中置肠管，术后第2天开始通过胃肠管滴入葡萄糖，第4开始经胃肠管滴入肠内营养液。EN组肛门排气时间明显提前(P<0.05)，体重增加也较对照组明显(P<0.05)。

　　李元新等[3]研究表明EN可有效地改善术后患者的营养，促进肠黏膜屏障功能的恢复。肠内营养不但对肠道局部免疫有调节作用，对全身免疫也有重要影响。由于住院时间明显缩短，肠内营养制剂较肠外营养制剂便宜，输液量的减少，以及较少的并发症等因素，使得肠内营养组的住院费用明显低于肠外营养组(P<0.001)。这在基层具有很重要的意义。

　　作者认为术中置入营养管术后肠内营养有以下几大优点：① 不加重患者不适感，因营养管及胃管并捆，术中置入不增加患者恐惧感，亦不需术中空肠造口，减少术后肠瘘、肠粘连可能;② 术中操作方便不增加手术难度;③ 大幅降低了住院天数及住院费用;④ 明显降低了因大量输液致年老体弱循环系统障碍的风险性;⑤ 胃肠外科所担心的吻合口瘘的发生率下降，并且即使出现吻合口或残端瘘，在引流充分无须二次手术的情况下可直接继续使用肠内营养，从而加速愈合，并极大的降低了使用肠外营养所带来的昂贵费用，减少了如应激性溃疡、水电解质紊乱等相应并发症，亦避免了使用胃管，消除胃管等效果不确切，放置位置盲目的可能，以及甚至须冒着吻合口被撑破的风险行胃镜放置营养管的可能性，仅需盲上一根胃管即可达到目的防患于未然;⑥若患者出现术后胃排空障碍后该方法亦远比肠外组有效。因此，推荐在开放的胃手术中放置空肠营养管并使用肠内营养。

【参考文献】
  　1 黎介寿. 肠内营养外科临床营养支持的首选途径. 中国实用外科杂志, 2003, 23(2):67.

　　2 Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health Syst Pharm, 2004, 61(7):671～682.

　　3 李元新, 李宁, 蒋小华，等. 肠内营养对术后患者营养支持疗效的前瞻性、随机性、对照临床研究. 肠外与肠内营养, 2003, 10(1):34～37.

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