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[临床医学] 急性梗死溶栓药物的临床应用

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发表于 2014-6-7 12:12:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
【关键词】  急性梗死  溶栓药物  临床应用
        AMI后如能及时溶解梗死相关冠脉内的血栓,则可降低死亡率,维持左心室功能,并能改善预后。这一观点已为许多临床和基础研究所证实,心脏病学者们也普遍接受。常用的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、茴香酰化纤溶酶原链激酶激活复合物(APSAC)、尿激酶前体(Pro-UK)以及蛇毒抗栓剂等。还有一些新的溶栓药物正在研究或做临床研究。
        AMI患者基础状况各不相同,溶栓治疗的效益大小在高危和低危人群中也不一样。高危人群获益较大,获益人数的百分比也较高,但出现不良反应的危险也较大,获益相对减少。同一患者可能既有较大获益机会,又有较高颅内出血危险性。不同的溶栓剂对于不同的人群,其效益和不良反应发生率会有明显差异。t-PA和rt-PA溶栓较为有效,但可能增加颅内出血的危险性,且其费用昂贵,高达UK和SK的数倍。因此,对溶栓剂的选择,临床医师应审时度势、权衡利弊,根据患者实际情况,尽量做到个体化,并参考大型临床实验提供的效益/危险比率资料,加以综合评估。
        1  AMI溶栓治疗几项大型实验的结果和启示大型临床实验ISSIS 2已充分证实静脉内溶栓治疗能改善
        AMI患者的成活率。出现症状后24小时入选患者,溶栓使总的相对死亡率降低25%,进一步分析包括ISSIS-2,在内的10项实验发现,绝对死亡率降低1.9%,相对死亡率降低18%。相对死亡辜的降低在几乎所有患者分组中均极为相似,不论前壁梗死还是下壁梗死,男性还是女性,既往有或没有MI、糖尿病史及年龄大小。未从溶栓治疗中获益的亚组是心电图上ST段不抬高的患者。
        2  AMI后晚期溶栓的效果
        AMI后早期溶栓的良好效果是因为此时冠脉内血栓对溶栓剂反应良好。研究表明,AMI后溶栓开始时间每延迟1小时,每治疗1000例将少挽救1.6人,但胸痛后12小时并伴ST段上抬和束支阻滞患者,溶栓治疗仍有益。梗死后7~12小时溶栓者死亡率降低14%,即每治疗1000例约多挽救20人。
        3  老年AMI溶栓治疗的效果
        AMI的发生率和死亡率随年龄而显著增加。业已证实,溶栓治疗也能降低老年AMI的死亡率和保护左心室功能。老年人溶栓的绝对效益较大,但溶栓剂所致颅内出血发生率亦显著增加。有人推荐SK或UK用于老年人,因SK或UK引起的颅内出血少于t-PA:小于65岁组分别为3%和3.6%,65~74岁组为9.1%和10.9%,75~84岁组为19.2%和20.4%,大于85岁组为30%和3l%。亦即对于75~84岁老年AMLSK每治疗1000例,死亡和非致死性脑卒中发生率将比t-PA组减少12例,小于65岁者则减少6例。显然,SK用于老年AMI更为有益,值得推荐。
        4  合并心源性休克的溶栓治疗
        心源性休克是AMI报最常见死因之一,其死亡率极高,超过75%。血管再通术如PTCA或冠脉旁路术(CABG)有可能改善心源性休克的预后,但尚未见到随机临床实验的资料。G1SSI实验曾比较溶栓剂和安慰剂治疗心源性休克的效果,但未见差异。
        5  CABG后移植血管闭塞的溶栓治疗
        CABG后第一年移植大隐静脉闭塞的发生率为10%~20%,移植的大隐静脉因阻塞可引起AMLGUSTO实验中入选病例,作为CABG者占4.3%,这些患者应用SK和t-PA治疗的30天死亡率分别为11%和8.3%,未达统计学差异,但仍可看出t-PA有降低死亡率的趋势。亚组资料分析的情况亦与此相类似。从生物力学和血流动力学观点看,要溶解移植静脉中的大血栓,选用溶栓效果较佳的t-PA效果可能更好些。
        6  溶栓治疗的再次应用
        随着溶栓治疗的广泛应用,既往用过溶栓剂义再次发生AMI者如何选用溶栓药物将成为临床医师面对的新问题。国外大系列临床实验资料表明,再次MI者约占20%。这些患者可能需要再次溶栓治疗。还有的患者在溶栓成功后数天内,梗死相关冠脉可再次阻塞,此种情况也并不少见,且需要再次给予溶栓治疗。   SK是一种细菌蛋白质,应用后可产生抗体,此种抗体能中和 SK的活性,引起变态反应。循环中低水平SK抗体似不至于影响 SK的作用,但已有报告指出,体内高水平抗体会使SK或APASC“失效”,未溶解血栓,以至梗死相关冠脉末获得再通。研究兔颈静脉栓塞的动物模型,证实再次应用SK大多并无效果。
        SK中和能力的体外实验表明,首次应用SK-4年后,5l%患者体内的抗体水平足以中和1.5×106USK。抗体通常在3~4天内即可产生,故除非在24~48小时内,不宜重复使用SK或AP- SAC。UK和t-PA无抗原性,适合用作再次溶栓的药物。
        7  颅内出血和脑卒中的危险性
        溶栓治疗引起的出血,绝大多数出现于动脉穿刺部位和静脉滴注输液部位。这些浅表性出血并不难处理。胃肠道出血或腹膜后出血较少见,酿成威胁生命的严重出血更属罕见。
近期的头部损伤、脑外科手术以及有脑卒中史等也会使颅内出血发生率增加。6~12个月之内有上述情况者一般不宜做溶栓治疗。至于处于“临界区带”的患者,既有溶栓的指征,又有颅内出血危险性增加的可能性,如决定做溶栓治疗,也应选择UK或SK。
        8  效益和危险的比较
        可用来估计预期的溶栓效益,即一年后可多挽救成活的患者数量和颅内出血的危险。此表并不能代替临床评估,而只是提供有关预期治疗效益的客观估计,以有助于指导对具体患者的治疗选择。预期的效益可理解为两个重要指标即多挽救患者的数量(正面效益)和颅内出血(负面效益)之间的综合。从表中不能预测溶栓治疗所增加的1年存活率。症状出现后3小时和3~6小时开始溶栓者,死亡率分别降低50%和25%;6~12小时开始溶栓治疗,则死亡率降低仅12.5%。
        9  小结
        UK和SK用于AMI的溶栓治疗,效果肯定且价格相对较低,值得广泛推荐应用于下列情况:①小至中等度范围的AMl②年龄小于60岁;③脑卒中危险性增加者;④AMI 6小时后开始溶栓者;⑤伴心源性体克。
        t-PA有良好的溶栓效果,但考虑到诱发脑卒中或颅内出血以及价格昂贵等因素,推荐应用于下列高危患者:①大范围的广泛性前壁MI;②老年;③CABG后移植的大隐静脉阻塞;④用过SK而需做再次溶栓治疗(此时电可用UK)。  
        参 考 文 献
        [1]林伯男,杨月英.32例急性心肌梗死静脉溶栓治疗的临床护理.中国现代药物应用,2009年3卷04期.
        [2]陈威卿,陈威彪.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死75例临床分析.中国现代药物应用,2010年15期
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