“先看病，后交钱”模式的调研与反思

JZ041567

    病人住院不用先交押金，出院只缴纳自付部分——最近，山东兖州市中医院的“先看病，后交钱”改革引发社会关注，媒体对此争议较多。借驻兖进修时机，笔者对这一问题进行了深入的调研。
从2010 年底起，兖州市中医院出台“新规”，不再要求“危重急”病人、有医疗保险或农村合作医疗的患者等交住院押金，只需出院时缴纳自付部分费用。确实困难、一时难以交医疗费用的居民，可以和医院签订还款协议，一至两年内还清即可。2011 年上半年兖州中医院门诊人次、住院人数同比均翻了一番还多，业务收入增幅达120％。全年业务收入预计能达到8000 万元，将比两年前翻两番。
        笔者对“新规”出台的背景及实施情况采取了现场调查与座谈的方式进行了初步了解。
        1  “新规”出台背景
        2009 年国家启动深化医药卫生体制改革，兖州市高规格成立医改小组，对医药卫生体制改革的各项工作部署落实。下发《中共兖州市委 兖州市人民政府关于进一步深化兖州市医药卫生体制改革的实施意见》。提出了近期改革目标:加快基本医疗保障制度建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保率均在95％以上，新型农村合作医疗参合率均在98％以上，逐步提高基本医疗保障水平；落实国家基本药物制度，完善医疗卫生服务体系，加强医疗卫生基础设施和人才队伍建设，改革医疗卫生机构的服务模式和补偿机制，提高基本医疗卫生服务的可及性和水平；促进基本公共卫生服务逐步均等化，保障公共卫生服务所需经费，实现基本公共卫生服务覆盖城乡居民；推行公立医院改革试点，重点改革公立医院的管理体制、运行机制、监管机制和补偿机制，到2011 年，初步建立基本医疗卫生制度，实现全市卫生资源的优化配置，人人享有基本医疗卫生服务，健康水平大幅度提高，卫生工作总体水平进入全省先进行列。同时把“扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，重点解决困难企业等职工和退休人员、非公有制经济组织以及灵活就业人员的基本医疗保险问题。大力推进城镇居民基本医疗保险，重视解决老年人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题。逐步探索普通门诊医疗费用报销办法，减轻城镇居民个人医药费用负担。”作为工作的重点。
        2010 年，推进开展公立医院改革试点，提出“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，坚持以病人为中心。积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构，推进人事制度改革，建立符合公立医院特点的岗位设置管理制度，实行岗位绩效工资制度。”改革公立医院补偿机制“对公立医院的补偿，由医疗服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道逐步改为医疗服务收费和财政补助两个渠道。”对于紧急救治、援外、支农、支边等经费由政府保障。同时，政府落实中西医并重的方针，加大政府对中医中药事业发展扶持力度，对中医院、妇幼保健院等在投入政策上予以倾斜。到2010 年底，城镇基本医疗保险覆盖率达到95%以上,新型农村合作医疗参合率98%以上，基本实现城乡医疗保障全覆盖目标，使全体公民的基本医疗得到保障。
        2  兖州中医院现状
        兖州市中医院是一所集医疗、保健、教学和科研于一体的综合性二级甲等医院。设置床位120 张；现有专业技术人员256 人，其中主任医师5 名、副主任医师48 名。医院科室设置齐全，技术水平先进。内科方面在神经内科、心内科、呼吸内科、消化内科、肾病、血液、内分泌及风湿免疫性疾病的中西医诊疗方面具有突出特色；外科方面安全开展心胸、肝胆、胃肠、泌尿、甲状腺、乳腺等部位疾病的手术，对四肢创伤、脊柱、关节置换、各种恶性肿瘤、内脏破裂、重症颅脑损伤手术治疗等有一定的临床经验；妇产科安全开展流产、引产、平产、小切口剖宫产及各种妇科疑难病症手术；儿科运用中西医结合方法治疗各种常见病、多发病及疑难病症；眼科可开展白内障、青光眼手术；口腔科开展牙齿正畸、镶复、根管治疗、下颌骨折固定术等。
        3  “新规”出台及执行原因
        3.1  为了吸引病号
        兖州市基层公共卫生机构较为健全，较为轻微的病号可在社区诊所就近治疗，同时二十多万人口的市区，除了专科医院，还有兖州人民医院一院、二院、久益医院、铁路医院等众多医院。济宁市人民医院等一批三甲医院距离兖州市区只有二十公里且道路通畅，作为医疗实力相对不强的中医院，“先看病，后付费”诊疗服务模式其实是一种营销手段，医院初衷是为了吸引病人。
  3.2  符合医改精神
        事实上，“先看病、后付费”就诊模式，从群众的实际需要出发，提高了诊疗效率，改善了医患关系，缓解了群众看病贵、看病难的问题。8 月20 日，卫生部综合处处长、卫生信息统计中心研究员吴静一行来兖就“先看病、后付费”服务模式具体情况进行深入调研，9 月14 日，省卫生厅副巡视员于淑芳、省中医药管理局局长武继彪等视察“先看病，后付费”诊疗服务模式实行情况。两级领导实地了解后肯定这一模式符合关于公立医院改革“逐步实现先诊疗后结算”精神，并给予支持与厚望。
        3.3  医疗保障水平的推动
        “先看病、后付费”就诊模式，实际上来源于农村医改以前，群众看病记账的模式。其运作的实质是建立在人与人之间的信任基础上。近两年政府推动的城乡医疗保障水平已大大提高，起到“托底”作用。职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人数达到17.8 万人，参保率提高到98%以上。新型农村合作医疗参合率达到98％。新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年200 元，新农合个人缴费提高到50 元以上。2011 年所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6 倍以上，且不低于8 万元。逃费”基本没有必要，而且随着医疗信息平台的建设，个人信息被纳入合作医疗。“逃费”的成本很高，个人“逃费”得不偿失。事实上，假设所有患者都逃费，医院通过“医保”结算的费用，也能保证医药成本。
        3.4  医疗成本的降低
        从2010 年3 月15 日起，兖州市在所有医疗卫生机构开始实施了国家基本药物制度，所有基层卫生机构全部配备使用了基本药物，不再新购进非基本药物，按进价实行零差率销售。基本药物实行统一招标采购、统一定价、统一配送，全部纳入了基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。截至2010 年底，基层卫生机构药品销售价格比2009 年同期下降42%，门急诊人数上升14.36%，门诊均次药费下降35.42%，每床住院日均费用下降31.53%。医疗成本的降低，使医院有底气、有能力实施“先看病、后付费”就诊模式，而病号也有能力偿付个人负担部分。据兖州中医院测算，在医院就诊的人人均住院费用在3600 元左右，除去“医保”报销部分，患者个人承担的费用1000 多元。绝大多数群众不会为这么点钱失信“丢人”“失信”。事实上，
        5  “新规”执行结果
        兖州市中医院2010 年12 月出台新规10 个多月时间已有7000 名住院患者享受“先看病、后交钱”政策，没有发生一起逃费病例。院长孔庆民说“医院的账目都清楚明白，不要说欠账，到现在为止，甚至还没有人签订过分期还款协议书。”事实上，随着国家医疗保险的逐步到位、普及，群众的医疗保障日趋完善，个人担负的看病费用相对日趋减少；同时随着经济收入的不断提高，自己负担的看病费用绝大部分人已经基本可以承受。兖州市于2011 年6 月上旬召开了全市推行“先看病、后付费”就诊模式动员会，全面启动实施该模式。7 月份部分镇卫生院和市人民医院心内科、产科先行实施；7 月7 日组织各医疗机构在市中医院召开了“先看病、后付费”就诊模式现场观摩会。自8 月1 日起，该模式已全面推行，人民群众切切实实得到实惠，医疗机构进一步增添了活力。
        6  对“新规”的反思
        笔者认为：医改的核心就是保证卫生事业的公益性，通过医改使群众得到实实在在的实惠。在医疗保障比较好、医疗信息平台建设比较完备的地区，可以探索试行“先看病、后交钱”的模式，一方面减轻患者负担，解除一时的经济压力与心理压力，使病人安心养病。不用躺在病床上还要总挂念着钱够不够 。另一方面，可以缓解当前的医患紧张关系，促进和谐社会的建设。当然，大范围推开条件并不成熟。一是因为“医保”报销比例各地区、各级医院不同；另一方面，“骗保”现象时有发生，无医保群体或即便有医保也难以承担个人筹款的困难群体会出现“逃费”的情况。这一模式的推广仅靠诚信支撑是难以为继的，必须有经济和法制的保障