恶性青光眼一例临床随访

JZ041567

   恶性青光眼又名睫状环阻滞性青光眼，由Von Graefe(1869)首先描述[1]，它是一种少见但有非常严重的青光眼，一般发生于抗青光眼手术后，也有文献报道，多种内眼手术之后，可发生本症。我院2008 年1月收治1 例恶性青光眼患者，现将临床资料分析报告如下。
        某患者：女性，54 岁，主诉：右眼视力下降一年来我院就诊，无伴随症状，检查：右眼视力0.06，无屈光不正，结膜无充血，角膜透明，前房轴深正常，虹膜平坦，前房角上方窄Ⅳ，左侧、右侧和下方均为窄Ⅲ，瞳孔对光反射存在，晶状体和玻璃体透明，眼底清晰可见，视盘边缘清晰，C/D约为0.8-0.9，视网膜血管走行正常，A/V=2:3,黄斑反光暗淡，眼压：33.5 mmHg，视野中央150管状视野。左眼视力1.0，前方角检查上、下、左、右均为窄Ⅲ，其余未见异常。眼压计为美国AT555非接触眼压计，视野仪为重庆康华公司APS-6000B全自动电脑视野仪。
        该患者以“双眼慢性闭角型青光眼”收住院。右眼药物控制眼压后行小梁切除术，手术顺利，术后第一天滤泡扁平存在，角膜透明，前房正常深，虹膜根切孔通畅，暴露良好，炎症反应不明显，眼压：12.5 mmHg。术后第二天，前房变浅约1/2CT，晶状体虹膜隔前移，滤泡扁平存在，眼压：20.8 mmHg，立即给予1%阿托品眼膏充分散瞳，麻痹睫状肌。术后第三天，结膜睫状充血，角膜上皮水肿，前房消失，瞳孔药物散大满意，滤泡消失，眼压56.4 mmHg，B超检查无睫状体脉络膜脱离。给予1%布林佐胺滴眼液3 次/日点右眼，0.25%马来酸噻吗洛尔滴眼液3 次/日点右眼，醋甲唑胺50 mg2 次/日口服，20%甘露醇250 ml静脉点滴。用药两天症状体征无缓解。立即行玻璃体穿刺，结膜下注射2%利多卡因0.3ml浸润麻醉，在颞下方角膜缘后4 mm处平行于角膜缘切开球结膜长约3 mm，烧灼止血，用5 ml一次性注射器针头自该处巩膜面垂直刺入玻璃体腔达晶状体后中央，缓缓抽吸玻璃体1 ml撤出针头，将预备好的消毒空气自角膜辅助切口注入前房，前房显著加强，角膜水肿消退，眼压正常偏低，结膜切口烧灼关闭，结膜囊点1%阿托品眼膏，包扎术眼。
        次日检查，右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深，前房气体少量吸收，眼压11.5 mmHg，常规抗炎治疗，三天后结膜充血基本消退，角膜透明，眼压：14.5 mmHg。逐渐停用抗炎药物，1%阿托品眼膏3 日1 次点右眼。随访三个月视力0.3，滤泡扁平存在，屈光间质透明，前房正常深，瞳孔中等散大，眼压：14.0～17.0 mmHg之间，视野无明显扩大。停用1%阿托品眼膏20天，患者眼压再次升高达54.6 mmHg，突然右眼疼痛伴同侧头痛，结膜充血，水肿，角膜上皮水肿，前房消失，立即给予1%布林佐胺滴眼液3 次/日点右眼，0.25%马来噻吗洛尔滴眼液3 次/日点右眼，1%阿托品眼膏3 次/日点右眼。醋甲唑胺片50 mg 2 次/日口服，20%干露醇250 ml静脉点滴。两天后结膜充血明显缓解，角膜透明，前房恢复正常深度，眼压：20.5 mmHg.逐渐停用降眼压药物，1%阿托品眼膏3 日1 次点右眼，随访半年，该患者右眼视力0.3，屈光间质透明，滤泡扁平存在，前房正常深，瞳孔中等散大，眼底无明显改变，眼压：14.0～17.0 mmHg之间，视野为中央150管状视野。
  左眼行YAG激光虹膜根切术，术后前房较术前略有加深，眼压保持在12.0～15.0 mmHg之间。目前该患者仍在随访中。
        讨论：恶性青光眼目前尚缺乏公认的发病机制，有几种学说，如玻璃体内“水袋”形成学说，睫状体-晶状体（或睫状体-玻璃体）阻滞学说，玻璃体及玻璃体前界膜阻滞学说，晶状体韧带松驰学说等。本例患者根据症状体征确诊为右眼恶性青光眼，分析原因，该患者晶状体厚而大，手术刺激诱发睫状体水肿或痉挛，可能引起早期恶性青光眼发作。而术后三个月停用1%阿托品眼膏恶性青光眼再次发作令人费解，所以考虑晶状体厚而大，悬韧带松弛，睫状体肥大为可能原因。恶性青光眼的治疗包括：①药物治疗：散瞳睫状肌麻醉剂，松弛睫状肌，缓解睫状环阻滞，晶状体韧带紧张，晶状体-虹膜隔后移。降眼压药物的全面使用。皮质类固醇减轻炎症，水肿。②手术治疗：玻璃体穿刺加前房注气，晶状体切除，巩膜切开前玻璃体切割术以及睫状突激光治疗与睫状体冷冻治疗等。
        本例患者分析，恶性青光眼病因复杂，任何内眼手术均有诱发危险，部分恶性青光眼可能被误诊为闭角型青光眼，点缩瞳剂后病情加重，所以，准确诊断和合理治疗对恶性青光眼的愈后具有重要意义。
参考文献
[1] 王宁利.睫状环阻滞性青光眼.李凤鸣主编中华眼科学[M],2版,北京:人民卫生出版社，2005:1728-1732.