微生物检验项目申请常见错误分析

jz066520 · 发表于 2014-6-1 22:24:36

【摘要】  微生物检测项目申请不当不仅会增加患者的医疗费用，而且药物的负作用会对患者身体产生不良影响。本研究描述了几个微生物检验项目选择不当的例子。

【关键词】  微生物检测; 申请

临床实验室服务的质量直接影响着临床医师的医疗决策质量，临床实验室要提供高质量的服务，需要认真思考：哪些检验项目可提供最好的证据?该检验项目结果是否可靠?[1]大量的研究和文献报道了合理使用抗生素对于延缓细菌耐药性的产生和降低患者的住院费用的重要性。较少见文献报道不恰当的选择微生物检验项目对感染性疾病诊断的负面影响[2]。不合理的选择微生物检验项目不仅会增加患者的医疗费用，而且药物的副作用会对患者的身体产生不良影响[3]。下面通过几个例子讲述微生物检验项目选择易犯的错误,期望引起临床微生物检验同行的注意。

　　病例1

　　一45 岁男性酒精成瘾患者因戒酒入院。入院14天后该患者主诉腹泻。此患者除酒精中毒外，无其它器质性疾病，腹泻前未使用过抗生素。其主管医生为该患者选择了大便白细胞检查、大便培养、大便潜血和寄生虫检查及艰难梭菌毒素检测。检测结果中大便白细胞及艰难梭菌毒素阳性，但其它检测结果均为阴性。

　　点评

　　大便培养是微生物实验室中最昂贵的常规试验之一，而这一试验被广泛地不加选择地用于任何腹泻的病人，阳性率较低。入院三日以上患者检测出伤寒杆菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌和小肠结肠炎耶尔森氏菌及寄生虫的可能性不足0.5%。常规大便培养应局限在门诊病人或住院3天以内的病人。有关专家建议对常规大便培养采用“3日标准”。经调查确定成年住院病人检查肠道病原菌的大便培养标准为：⑴ 腹泻入院后72 h内培养。⑵入院后超过72 h发作腹泻符合下列条件之一：①年龄≥65岁，先前存在疾病引起持续的器官功能改变;②AIDS患者;③中性粒细胞减少(<0.5×109/L);④疑为医院内暴发感染。⑶疑诊无腹泻表现的肠道感染。每例病人最多检查3次[4]。对于这个病例，主管医生恰当地进行了艰难梭菌毒素检测,因为艰难梭菌是引起住院患者腹泻最常见的原因，近期未使用过抗生素的患者也可发生假膜性肠炎。各种类型腹泻检验项目申请见表1。表1 腹泻微生物检验项目申请指南

　　社区获得性腹泻或旅行性腹泻

　　(入院≤3日)医院获得性腹泻

　　(入院>3日)持续性腹泻

　　(入院>7日)沙门氏菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌、O157:H7艰难梭菌毒素A±B检测粪便白细胞检查若出现血便，产志贺毒素大肠埃希菌检测疑为医院获得性腹泻爆发或患者为婴儿，按社区获得性腹泻检测蓝氏贾第虫、微小隐孢子虫、环孢子虫等孢子虫的检查近几周使用过抗生素，艰难梭菌毒素A±B检测AIDS患者还需检测微孢子虫和鸟分枝杆菌

　　病例2

　　一68岁糖尿病患者因恶心、呕吐、发热入院，此患者一直接受血透析治疗。入院后取静脉导管顶端肉汤定性培养2份，每份均检出MRSA。立即开始静脉内万古霉素治疗，并于3天后除去静脉导管。导管顶端和血培养均检出大肠埃希菌，导管顶端检出少量MRSA，随后改用庆大霉素治疗，一周后发烧消退出院。

　　点评

　　实践证明导管定性培养对预测CRBSI(catherrelated blood stream infection,导管相关性血流感染)无多大临床意义，不建议使用此项检测。而导管半定量培养或定量培养可提供较有临床意义的参考。该患者由于使用了导管定性培养，得出了错误的诊断及对万古霉素治疗效果不理想，还须承受万古霉素的毒性负作用。临床医生首先应判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检与结果判断方法。1.保留情况：⑴通过导管和外周静脉取血，定量培养。如果导管和外周静脉血培养均为阳性且是同一种菌，而且导管血培养的菌落数是外周静脉血培养菌落数的5～10倍以上，可诊断为CRBSI;当无配对的外周血培养结果，仅有导管血培养结果，若导管内血培养的细菌数>100CFU/ml,真菌数>25CFU/ml也可确诊。⑵通过导管和外周静脉取血同步培养检测，若从导管采血的阳性报告时间早于从外周静脉取血≥120min,可诊断为CRBSI[5]。2. 不保留情况：⑴滚动导管头半定量培养：用镊子将无菌获取的导管头(3～4cm)在血平板上来回滚动4次，培养24～48h后观察菌菌落数，若每个平板菌落数大于15CFU，可能为CRBSI;若每个平板菌落数小于15CFU，不可能为CRBSI，多为皮肤表面污染菌。⑵超声处理导管头定量培养：将导管头用胰大豆液冲洗后超声波处理，用生理盐水适当稀释，定量接种于血平板，培养后计算细菌数，如在100CFU以上有诊断意义。

　　病例3

　　一85岁糖尿病患者老妇因右脚溃疡的治疗恶化入院，体检发现在大拇趾、食趾及脚后根有三处溃疡。溃疡处有黄色的脓液流出，经皮肤拭子采样培养，分别一处或多处检出：MRSA，粪肠球菌和革兰阳性杆菌。

　　点评

　　开放性的溃疡拭子采样培养可确定伤口细菌的定植情况，常不能准确反映伤口细菌的真实感染情况。大多数专家不支持采集伤口拭子分离病原菌。皮肤表面分离的细菌不能预测伤口深部的感染。只有正确采集伤口标本才能提供伤口感染的真实情况。⑴组织标本组织标本主要指应用穿刺活检、手术活检及刮取所获得的组织。表浅的皮肤黏膜感染需穿刺抽取组织液或切取组织块进行病原学检测;深部组织感染需通过各种内镜检查或手术来获得相应的组织标本作病原学诊断。对伤口进行清创术并清除表面碎屑后采集的深部组织用于细菌定量与鉴定病原菌是最有用的方法，以无菌操作采集的组织先进行称重、捣均并作系列稀释，然后接种在选择培养基和非选择培养基上，分别置需氧和厌氧环境中培养。⑵ 伤口液体标本当伤口有液体存在时，可采用针吸皮碎屑下的液体，特别是抽集皮下脓肿中的脓液。如果是腔内伤口如压伤，可采用灌注无菌生理盐水的方法采集腔内液体。采集表层伤口液体或组织碎屑最常用的是无菌棉拭子，可用于伤口细菌半定量与定性;海藻盐拭子由于能完全将其拭子溶解到稀释液内而释出细菌，故可用作全定量分析。传统革兰染色可通过伤口涂片中是否发现中性粒细胞作为辅助判断病原菌的依据。但对于多数伤口是需氧菌与厌氧菌的混合菌感染，虽然在标本中有细菌与白细胞同时存在，但其染色价值有局限性[6]。

　　病例4

　　一75岁多年尿道插管患者因尿液颜色变深和气味难闻而至急诊科就诊，该患者无发热、寒颤、恶心和呕吐等不适症状。尿分析测试结果显示：10～12个白细胞/LP，白细胞酯酶微量，细菌1+。临床医生给出尿路感染的诊断，并医嘱口服左氧氟沙星10天。

　　点评

　　目前尚无证据表明尿液颜色变深与尿路感染之间的关联，并且尿道插管脓尿也和尿路感染无直接关系。尿道插管患者尿液白细胞升高与结石、导管植入等有关。该患者的尿分析结果不能确诊为尿路感染，更不必使用抗生素。患有导尿管相关性菌尿症的患者，若无尿路感染不必使用抗生素。尿路感染的诊断标准为：尿常规镜检男性≥5个/HP，女性≥10个/HP;尿液培养细菌计数标准按革兰阳性球菌浓度≥ 104 CFU/ml，革兰阴性杆菌浓度≥ 105CFU/ml，真菌浓度≥105CFU/ml判断。务必记住：膀胱插管两周以上会引起微生物在该处的定植，如无症状则无需治疗，因治疗本身就会导致出现耐药菌的危险。最有效的措施为撤除尿管。如果尿培养一直持续阳性，或患者在撤除导尿管后还常出现症状，或出现继发性菌血症，此时应使用药物治疗，并应保持有效的尿液及血浆对致病菌敏感的药物浓度。伴有脓尿的非典型的菌尿尿道插管患者不必治疗。研究表明尿道插管患者使用抗生素并不能清除插管处定植的细菌或真菌。使用抗菌药物不仅不能预防尿路感染，相反会增加感染的发生，对长期留置导尿管的患者来说效果不佳，同时增加了真菌及其他条件致病菌感染的机会，建议临床不要长时间应用抗生素预防留置导尿相关性感染[7]。　病例5

　　一87岁老妇因惊厥入院留观待诊，入院时体温39℃，临床医生推测可能系脑脊髓膜炎并作了腰椎穿刺检查。脑脊液清亮，显微镜检查仅发现少许红细胞，未见白细胞。脑脊液革兰染色未发现细菌，生化检查糖与蛋白含量均在正常范围。随后实施其它的检查项目如脑脊液新型隐球菌抗原检查、单纯疱疹病毒PCR检查，抗酸杆菌和真菌的涂片检查和脑脊液培养检查，但这些检查结果均为阴性。

　　点评

　　脑脊液检验是针对神经系统疾病诊断的系列技术，脑脊液成分与性质的改变常常可以反映中枢神经病变的性质或病因。如在镜下或培养中发现致病菌，便可准确无误地作出病原学诊断，若发现癌瘤细胞或异常血细胞，也可作出有关疾病性质的诊断。另外，中枢神经系统是体内特殊免疫器官，许多神经免疫疾病也只有从脑脊液检验中反映出来。在美国脑脊液四管检查法已成为标准化的操作规程：第1管行细胞计数和分类;第2管行革兰染色、抗酸染色和墨汁染色及细菌和真菌培养;第3管行糖、蛋白检测、性病研究实验室试验、新型隐球菌抗原检查和细胞学检查;第4管行病毒和血清学检查。但是一些基础检查项目如细胞计数和分类、糖、蛋白检测、革兰染色和细菌培养结果正常，则其它一些补充试验可不必开展(AIDS患者例外)。因此临床医生在提交脑脊液检查申请时，可先选择基础检查项目，如基础检查项目阳性，才选择进一步的补充检查。当然，送检时须在一送检脑脊液试管上贴标鉴并注明“请保存此标本3天”。

　　讨论

　　在选择检验项目时一般要兼顾有效性、时效性和经济性三个方面。有效性是指检验诊断价值，主要考虑该项检验对某种疾病诊断的敏感度和特异度。时效性是通过检验可尽快地作出诊断，往往单用某一项检验很难了解病理改变的全貌，作出正确的诊断，因此，往往采取“组合检验项目”的方式。所谓经济性是指在保证及早确诊及向临床医师提供有效信息的前提下，应考虑选用费用较少的检验项目，以减轻患者的经济负担[8]。上述几个典型病例说明了减少不必要检查和无意义检查项目的重要性。病例2清楚地说明了此类检查引起了不必要的抗生素使用及由此带来的药物负作用。当今抗生素耐药日趋严重，务必教育医学院的学生、医生和其他医务人员滥用抗生素和错误选择微生物检查项目的后果[9]。通过计算机为基础的医院信息管理系统可提醒医生选择合适的检查项目。加强检验科与临床的沟通也是指导临床医师选择合理、实用、经济的微生物检验项目的有效手段。

【参考文献】
  　1 李萍. 用循证医学指导临床组合检验项目的应用. 中华检验医学杂志,2006,29:99～101.

　　2 Wilson ML.Appropriate use of clinical microbiology tests.Clin Lab Med,2002,22:491～503.

　　3 Wilson ML. Clinicallyrelevant costeffective clinical microbiology:strategies for decreasing unnecessary testing. Am J Clin Pathol,1997,107:154～167.

　　4 Wood M. When stool cultures from adult inpatients are appropriate. Lancet, 2001 ,24 :901～902.

　　5 Raad I,Hend AH, Alakech B, et al.Differential time to positivity: a useful method for diagnosing cather-related bloodstream infections. Ann Intern Med,2004,140:18～25.

　　6 沈定树. 伤口标本细菌检验的影响因素. 中国实验诊断学,2005,9:313～315.

　　7 刘丁, 陈萍，成瑶,等.留置导尿管患者泌尿道感染前瞻性研究.中国感染与化疗杂志,2007,7:432～434.

　　8 丛玉隆. 加强检验科与临床交流促进检验科与临床结合. 中华检验医学杂志,2006,29:2～5.

　　9 Hayden RT, Frenkel LD. More laboratory testing greater cost but not necessarily better. Pediatr Infect Dis J,2000,19:290～292.

		自动登录	找回密码
密码			立即注册

[临床医学] 微生物检验项目申请常见错误分析