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作者：赵益业，林晓忠，李健， 蚁楷宏， 赵彩琼
【关键词】 职业紧张； 心血管疾病
职业紧张是指在某种职业条件下，客观要求与主观适应能力之间的失衡。职业紧张虽不象生物、物理或化学因素那样可导致特定的职业性疾病，却可以以非特异性的方式来损害身体健康，紧张反应可诱发紧张相关疾病，即心身疾病［1］。它涵盖了近年来人们所关注的“慢性疲劳综合征”“亚健康状态”“英年早逝”“过劳死”等焦点问题。
职业社会环境和组织中，存在各种紧张源，紧张源来于职业负荷、劳动方式、作业冲突等，并与个体素质、家庭环境、社会环境等均有关。其相关因素以各种各样的信息，影响大脑皮层的功能，而大脑皮层则通过交感神经系统影响自主神经、内分泌、神经递质和免疫系统的功能［2］。由于长期紧张导致高级神经功能紊乱，使大脑皮层兴奋和抑制失调，从而在交感神经中枢形成稳定的病理兴奋灶，并通过多种途径引起神经内分泌免疫网络的紊乱，继而使各种激素、神经递质和细胞因子的水平发生改变，其中主要包括皮质醇、儿茶酚胺类（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）、肿瘤坏死因子、白细胞介素、5—羟色胺等，这些改变共同引起各种病理生理变化，从而引起相关的疾病的发生［3］。过度的紧张状态可以引起焦虑、失眠、精神疲惫等情绪障碍和自杀，职业紧张易诱发多种疾病，如胃溃疡、溃疡性结肠炎、糖尿病、脑血管意外等；尤其是高血压病、冠心病、心源性猝死、心肌梗塞、缺血性心脏病等心血管疾病，并有使其发病率和死亡率升高的趋势，且发病人群日趋低龄化、年轻化，经常有过劳死的现象和事件发生。职业紧张已经成为当今急需解决的公共卫生问题和社会问题。
1 职业紧张与心血管疾病发病的神经内分泌相关机制
对于职业紧张引起心血管疾病的机制，目前研究认为是通过交感肾上腺髓质、垂体肾上腺皮质及肾素-血管紧张素三个应激系统的激活，引起神经内分泌免疫网络的紊乱，内环境失衡［4］。紧张应激效应中，皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素等在动脉粥样硬化的形成中起重要作用，它们是调节心血管功能最重要的神经体液因子，其中后二者作为全身性神经内分泌激素，是心理社会应激因素与心血管疾病间联系的关键纽带，与心血管疾病的发生、发展及预后密切相关。在紧张状态下，中枢神经系统兴奋，儿茶酚胺（CA）递质浓度增加，5羟色胺浓度降低，焦虑、烦躁引起的高浓度去甲肾上腺素递质导致内分泌系统、丘脑下部脑垂体靶腺轴的改变，使血中CA、组织胺、血管紧张素Ⅱ浓度增高，此时外周血管收缩，血压升高，同时CA可直接激活血小板，使血管内皮受损而导致高血压进一步发展。由于CA的分泌显著增多，在冠脉内皮损伤的基础上增加血小板的黏附性与聚集作用，诱发血管内红细胞聚集，降低红细胞刚性使血黏度明显增加，易于形成血栓，堵塞血管。同时肾上腺皮质分泌糖皮质激素，甲状腺分泌T3、T4，性激素浓度增高，促进机体分解代谢，使血糖升高，糖耐量降低，胰岛素抵抗，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低、加速动脉硬化，增加了冠心病的危险性。另外植物神经直接调节内脏功能，当中枢神经系统兴奋时，交感神经兴奋性增高使小动脉、微动脉收缩，血压急骤升高，脑血管破裂；作用于心脏，则使冠状动脉痉挛，心肌缺血，心绞痛发作，乃至急性心肌梗塞；也可引起心电不稳定，降低发生室颤的阈值，进而促进恶性心律失常乃至心源性猝死的发生［5］。法国的Niedhammer更将此机制归结为两个方面：一是直接机制，即血压、胆固醇的升高，导致左室肥大，激素(尤其是儿茶酚胺)以及血浆纤维蛋白原、糖化血红蛋白等增加而引起相关的心血管疾病；二是间接机制，即相关的行为危险因素。长期处于紧张状态可引发不利健康的行为，如吸烟、酗酒、滥用药物、暴饮暴食等，这些紧张引起的行为反应可间接地增加心血管疾病的危险［6］。
目前对职业紧张多为公共卫生、流行病等领域的研究，多采用问卷调查、单一指标测定等方法，有一定主观性，前瞻性不强，对职业紧张引起的应激、循环内分泌、心电稳定等多方面的紊乱，缺乏有机、动态的观测，而以上这些均是心血管疾病发病的潜在危险因素和直接相关机制。而且目前的干预措施也多为心理疏导、休息、运动等粗略的方法，针对内在机制的干预和防治不足。
2 职业紧张研究的中医药参与
目前中医药对职业紧张的研究资料和结论较少见，但是对职业紧张所包含的焦虑、抑郁、应激损伤、慢性疲劳综合征等方面有较多的研究。归纳起来，职业紧张所具有的表现属于中医学“郁证”范畴［7］。中医认为郁证多由情志不舒、气机郁滞而致病，以心情抑郁、情绪不宁、失眠、胸部满闷、胁肋胀痛或易怒欲哭或咽中如有异物梗阻等为主要症状。情志因素是郁证的致病主要原因。但情志因素是否造成郁证，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关以外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也。”说明了机体的“脏气弱”是郁证发病的内在因素。乔氏［8］研究认为，形成情志刺激的社会事件是多因素的组合，人们产生情志反应时体验到的是多种复杂情感，多种情志的冲突交织是情志刺激致病的主要方式，情志刺激影响脏腑功能首先伤及肝脏疏泄功能，导致疏泄失常而发病,又因不同的个性特征分别呈现肝疏泄太过的肝气逆证或者肝疏泄不及的肝气郁证。笔者以束缚动物作为肝郁证模型，研究结果提示，肝郁证模型表现免疫力低下，而疏肝解郁方剂逍遥散对此有一定改善作用。结合精神、心理、神经、内分泌等多方面与肝郁证有关的资料，分析认为神经——内分泌——免疫网络失调是肝郁证的重要发病环节［9］。严氏［10］研究认为，调肝、健脾方药以及人参总皂苷能增强应激大鼠中枢下丘脑酪氨酸羟化酶(TH)功能，进而增强机体应对应激的能力；而调肝、健脾、补肾方药及人参总皂苷对于调节反复心理应激反应具有共同的中枢机制。 职业紧张临床范围广泛，证候变化复杂，现代医学对许多病证目前尚无理想的治疗方法。在临床工作中，我们发现职业紧张者从症状、体征以及相应的实验室指标来看，这些患者身上既有神经内分泌的异常，也有免疫功能的紊乱。我们根据中医辨证论治的原则，立足于不同病人的证候特点，用中医药治疗可以取得满意疗效，在临床症状、体征得到改善的同时，异常的神经、内分泌及免疫指标都有相应的改变，说明中医治疗具有一定的优势，同时也证明职业紧张的中医研究从神经-内分泌-免疫网络方面进行机理的阐释和疗效的评价是一个重要的研究方法。目前中医的相关研究较欠缺，而且针对职业紧张相关的心血管发病增多和低龄化的神经内分泌机制等方面的研究，中医目前参与切入较少。值得注意的是，在研究工作中，目前并没有把神经－内分泌－免疫当作一个整体去研究，而是拆而分之，大多数集中在这三者的某个单一系统的指标改变方面，得到了大量片面、孤立和零散的信息，如此带来的结果是对该系统的总体的生理及病理机制和在生命、疾病过程中的作用没有较清晰的认识，更谈不上运用研究成果去指导临床实践了。因此我们认为，职业紧张的研究应该以神经-内分泌-免疫网络为理论平台，应当多角度、多层次、系统性、量化评价该网络系统的功能，探讨职业紧张的网络系统紊乱内涵及与心血管疾病发病机制的相关性，探索中医药对职业紧张相关表现的辨证规律与内在机制的联系，研究心血管发病危险因素的中医辨证规律，以期探索中医药防治职业紧张危害的有效方法，以充实中医药学的理论实践体系，为公共卫生事业作出更多的贡献。
【参考文献】
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［2］张学锋，余海涛，李 健,等.职业紧张与免疫功能［J］.川北医学院学报，2004，l9（2）:177.
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［8］乔明琦,于 霞,张惠云,等.“多情交织共同致病首先伤肝”假说及其论证［J］.山东中医药大学学报，2006,30(1):8.
［9］赵益业.肝郁证的免疫学探讨［J］.山东中医药大学学报，1997,21(1):28.
［10］严 灿，徐志伟，李 艳，等.调肝健脾补肾方药对反复心理应激大鼠的中枢调整作用［J］.广州中医药大学学报，2003,20(2):143. |
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发表于 2014-8-16 23:11:36
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