通过大查房培养学生解决问题能力的研究

amy54321 · 发表于 2014-8-19 16:25:00

  作者：杨立明，王广义，周盾，祝威

【摘要】  通过大查房培养学生科学思维能力和解决问题能力，注重学习内容与专业相结合，伴有高血压病的肾脏疾病其中慢性肾小球肾炎是重要的组成部分，对于表现慢性肾衰竭的高血压病患者，医生应该考虑这个诊断。

【关键词】  大查房；学生；解决问题能力

基金项目：吉林省教育委员会课题
　　Research on Cultivating the Problem-Solving Capability of Students through the Clinical Case Conference

　　Abstract:Through the clinical case conference, we have trained students scientific analysis ability and problem-solving capability, and learn to pay attention to the connection of practice contents and special subject learning contents. Chronic glomerulonephritis is an important component of the spectrum of kidney disease associated with hypertension. Physicians should consider this diagnosis in patients with underling hypertension who present with chronic renal failure.

　　Key words:Clinical case conference;  Cultivating students;  Problem-solving capability

　　教育部《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中明确提出了要把教育质量作为评价和衡量高等学校工作的重要依据，作为综合性大学医学院校，学校工作的中心任务之一是教学。教师队伍的整体水平将直接影响教育教学质量［1］。教师应不断攀登高峰［2］，具有高度的社会责任心［3］，并以身作则，例如带头参加抗击SARS［4］，认真努力提高教学质量［5］，创建先进技术［6］，重视基础知识与临床知识的结合，培养创新人才，因为突出创新人才的培养是高校的重要任务［7］。

　　1  重视大查房

　　查房是医院最基础、最重要的医疗活动，医学院校的主要任务是为临床培养有实际能力的医师，教师若将临床信息与基础理论巧妙结合应用于教学，将收到事半功倍的效果［8］。认真坦诚地回答患者的有关问题，在医疗实践中准确、慎重、明智地应用当前所能获得的最好的研究结论，同时结合临床专业技能和临床经验培养学生分析问题和解决问题的能力，提高医疗查房的质量。对所查的疑难、危重病人的疾病诊断与鉴别诊断提出见解，介绍国内外对疾病研究的进展情况，将病情归纳，对病人临床表现进行具体分析，动态观察疾病的预后。在大查房的过程中认真坦诚地回答学生的有关问题，培养学生临床思维，临床思维过程具体包括：搜集资料阶段，分析与综合资料阶段及验证阶段［9］，每一种疾病都涉及多学科的知识和内容，加强学生实际能力训练［10］。

　　2  大查房的要求与过程

　　2.1  病例选择应挑选疑难复杂具有科室特色的典型病例；确实没有疑难复杂病例时，也应选择典型病例进行示范性查房。不论是疑难复杂病例还是典型示范病例，所选病例都要求涉及尽可能多的层面和知识点。例如有急性四氯化碳中毒导致急性肾功能衰竭及严重肝损伤［11］，有的病人存在颈部淋巴结肿大，需结合淋巴结活检结果下临床诊断［12］。

　　2.2  参加人员与发言人数科室出门诊的人员除外，其余在科人员均要参加（包括进修医生、研究生和实习学生）。各年资的医生都要踊跃发言：主管病人的三级医生必须发言，2/3以上的带组教授都要发言，（儿科系除主查科室外，其它科至少要有一名教授发言）。

　　2.3  病历汇报与病房床头查房查房前应做好充分准备（病历摘要、相关文献检索等）；经管医生熟练汇报病历；主治医生进行扼要补充，并提出进行全科查房需要解决的诊疗问题；科主任主持并进行必要的病史询问，进行针对性的专科查体。参与查房者可以进行补充。

　　2.4  病例讨论不仅各级医生要针对病人的实际情况提出相应问题，更要鼓励全体学生、实习生、研究生、进修生进行互动、展开讨论；所有人员的发言都要结合患者的实际情况；讨论要抓住重点，围绕一个中心不断深入进行，例如心悸气短及上腹包块［13］；查房要有一定的信息量和知识面，具有一定的深度和广度。同时要体现出本专业的新知识和新技术［14，15］；科主任（主持人）对本次本科大查房进行概括总结。

　　2.5  鼓励项目采用多媒体的形式［16,17］，将各种检查结果、一些重要的数据及需要解决的问题等利用大屏幕播放出来，图文并茂的方式会使参加查房的人员直观地了解到患者的病情与本次查房的目的；如涉及到其他科室的内容，查房时可邀请相关科室（医技科室、临床科室）的教授参加，进行跨科大查房。

　　3  病案举例

　　男，36岁，因水肿2年，加重伴乏力l月于20060731入院。

　　该患者2年前间断出现眼睑水肿，劳累后明显，因不影响日常生活未诊治。l月前无明显诱因水肿加重，眼睑及双下肢均水肿，眼睑水肿以晨起及劳累后为重，尿中泡沫增多，伴乏力，于本院化验发现尿蛋白2+，肾功能不全，当时血肌酐568 μmol/L，于当地医院住院治疗十余天，具体用药情况不祥，水肿好转后出院。近1周水肿再次加重，食欲不振，无恶心及呕吐，伴胸闷，偶有呼吸困难，夜间明显，为求进一步诊治来我院。病程中有头晕、头痛，无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻，无脱发、光过敏、关节肿痛及口腔溃疡，否认皮疹及骨痛，无抽搐及意识障碍，饮食较差，睡眠尚可，近2天夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，尿量正常，大便黑，体重无减轻。

　　发现高血压病5年，血压最高达270/180mmHg，间断服用牛黄降压丸，平时未监测血压。因头痛不规律口服去痛片5年，每年100片左右。其两个姐姐发现高血压病，未行尿常规检查。吸烟史二十余年。否认糖尿病、肝炎史。

　　入院时查体：双上肢血压：220/150 mmHg，双下肢血压：260/170 mmHg，慢性病容，轻度贫血貌，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心界向左扩大，心率86次/min，节律规整，心尖部可闻及II级收缩期杂音，A2>P2，腹软，无压病，未触及包块，腹部及腰部未闻及血管杂音，肾区无叩痛，眼睑及双下肢略水肿。

　　辅助检查：血常规；RBC3.34×1012/L，HGB108 g/L，白细胞及血小板正常；尿常规：蛋白：3+，余无异常；肾功能：尿素氮：21.14 mmol/L，肌酐：600.0 μmol/L，钙：2.1 mmol/L，CO2CP：19.9 mmol/L；24 h尿蛋白定量为3.5 g；肝功能、血糖、血脂及血浆蛋白电泳无明显异常；心电图：左室高电压，V5，V6导联T波倒置；胸透未见异常。7月5日肾图：双肾功能重度受损，吸收排泄障碍。7月5日肾脏彩超：双肾实质回声增强，左肾：66 mm×28 mm，右肾：79 mm×27 mm。8月4日彩超：双肾弥漫性实质性改变，左肾：89 mm×34 mm，右肾：88 mm×32 mm。双侧肾上腺、肾动脉未见明显异常。眼科会诊示视网膜动脉细，有动静脉压迹，有少量出血及点状渗出，存在高血压视网膜病变。

　　入院后诊断为“慢性肾功能不全（肾衰竭期）”，予以休息、调节饮食、促进毒素排泄、控制血压、纠正贫血等对症治疗，入院后规律口服降压药后目前血压下降，波动于160～180/90～110 mmHg，现未确立病因诊断，一方面考虑为慢性肾小球肾炎，另一方面考虑为高血压肾病，高血压考虑良性肾小动脉硬化还是恶性肾小动脉硬化目前仍不完全明确，会诊的目的主要是进一步明确诊断，同时请各位专家提供更好的治疗建议。

　　临床诊断：慢性肾功能不全（肾衰竭期）。

　　诊断依据：水肿2年，加重伴乏力1月。双上肢血压220/150 mmHg左右，慢性病容，轻度贫血貌，眼睑及双下肢略水肿。血常规：RBC3.34×1012/L，HGB108 g/L；肾功能：尿素氨：21.14 mmol/L，肌酐：600.0 μmol/L，钙：2.1 mmol/L，CO2 CP：19.9 mmol/L。尿常规：蛋白：3+。7月5日肾图：双肾功能重度受损，吸收排泻障碍。7月5日肾脏彩超：双肾实质回声增强，左肾：66 mm×28 mm，右肾：79 mm×27 mm。

　　治疗原则：休息、调节饮食、促进毒素排泄、控制血压、纠正贫血等对症治疗。

　　补充临床诊断：慢性肾小球肾炎，肾性高血压病。

　　诊断依据：水肿2年，加重伴乏力1个月，发现血压高5年，血压最高达270/180 mm。血压220/150 mmHg左右，慢性病容，轻度贫血貌，心界向左扩大。血常规：RBC 3.34×1012/L，HGB108 g/L；尿常规：蛋白3+；24 h尿蛋白定量3.5 g。心电图：左室高电压，V5，V6导联T波倒置；肾脏彩超：双肾弥漫性实质性改变，左肾：89 mm×34 mm，右肾：88 mm×32 mm。　治疗原则：休息、调节饮食、护肾、控制血压、对症。

　　该患者为36岁男性，发病年龄较早，考虑慢性肾小球肾炎可能性大，慢性肾小球肾炎首先肾小球受累，以后可逐渐累及肾小管，高血压肾病则多以肾小管先出现损害，先出现夜尿增多，低比重尿等改变，以后逐渐累及肾小球，最后出现肾功能不全，当肾功能不全、双肾缩小时，两者鉴别有一定困难，甚至无法鉴别，且鉴别诊断对治疗的指导意义不大。但对临床上对疾病的认识来说，我们仍需鉴别，主要鉴别点有：①看浮肿在先还是高血压在先；②看尿蛋白的量，高血压肾病的尿蛋白多为轻中度蛋白尿，很少超过3 g。另外，年龄、性别对鉴别也有一定的意义，必要时可行病理检查，但该患者双肾已缩小，现不适合肾穿病理检查。
　　4  认真准备  热烈发言  深入讨论  培养学生解决问题能力

　　科室每位师生都认真准备，鼓励学生热烈发言，临床上应该首先考虑诊断慢性肾小球肾炎。关于入院诊断，应深入热烈讨论，帮助同学总结本病的特点。对于入院诊断应考虑什么病，从多方面入手，文献报道和本院病历都表明伴有高血压的肾脏病中，尤其男性，慢性肾小球肾炎最常见，表现为慢性肾衰竭，需密切随诊观察。诊断不清时需积极行活检。对于疑难病症，对于复杂危重患者应多学科专业组查房：胆囊切除术后，什么病待查，详尽地分析，完善相关检查。对于非常罕见病例，需上科技网查科技文献进行研究会诊讨论。也有患者因经济原因自动要求出院。肾功能不全原因待查，应值得临床注意，密切随访。尽全力明确诊断，提高疗效，向学生介绍新进展。例如，慢性肾脏病（chronic kidney diseases, CKD）相关的血管损伤可以包括肾外的大血管以及肾内的小血管与微血管。由于慢性肾脏病导致肾功能减退引起的动脉结构和功能的改变主要特征包括：管壁增厚、胶原增生、弹性纤维减少或断裂甚至钙化、血管斑块形成、对缩血管物质的反应性增强以及血管顺应性下降等，这些是导致心血管并发症的重要病理基础和直接原因，直接危及患者生命。探究CKD病人肾外血管病变的机理并制定相应的干预措施近年来已引起肾脏病学者的重视。向学生介绍交叉学科的研究成果，例如不同气候背景条件下，各类疾病（寒冷性荨麻疹、膀胱炎）的发病规律［18］，同学反映通过参加大查房提高了科学思维能力和解决问题能力。

　　阅读病案需要真实准确及时，必须依法规范诊疗［19］。医疗工作应尽量周全和严密，不断更新完善。对用药适应证及用药后反应，医嘱的变更及其依据都应做准确原始记录，提高医学生病程记录质量［20］、病历质量，采用多种形式提高中文语言表达能力［21］。有些同学文字表达能力差，写病历时，字迹潦草，标点符号不明确，有错别字等，教师应高度重视，严格要求，认真批改，使其比较迅速地提高正确理解和规范运用语言文字的表达能力。

　　一院由资深优秀专家定期参加大查房，查病历，并评级打分，对提高医疗质量，提高教学水平，发挥了积极作用。假若病人不真实陈述病情，或故意隐瞒一些难以启齿的疾病；患者出院后的生活、病情发展，再就医及诊断治疗情况等，患者为了省钱，擅自离院在家自行治疗，不配合医师，不遵医嘱，则产生不良后果。应将医疗的信息揭示给患者与家属，使病人对提供信息有了合理的理解后做出决定—知情权。记录内容有些简单，不确切，需增强法律意识、规范书写病历，减少医疗纠纷，培训学生认识到医疗文书签字的重要性及其与法律责任的密切关系。因老年人需格外严谨、合理用药，避免不良反应［22］。有的病人因缺乏文化素养，病史叙述不清，需耐心反复询问。应培养学生提高分析能力，写作能力，细心、认真、谨慎。共建和谐医患关系，公平原则是道德观念与法律意识结合的产物，它的确立体现了社会的公正合理性和在更高的水准上人们承担互济互助，主动防范医疗纠纷［23］。

　　总之，经过大家认真努力，通过大查房能够培养学生解决问题的能力。

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