大黄与纳络酮在肝昏迷中的治疗作用以及血清内毒素结合蛋白水平的测定

amy54321 · 发表于 2014-8-19 16:27:04

作者：郭宏伟张爱军张颖

【摘要】  目的观测中药大黄、纳络酮联合应用对肝昏迷是否有催醒作用，以及对预后的影响，并监测患者血清内毒素结合蛋白水平的变化。方法将69例肝昏迷患者随机分为常规治疗组（以下简称对照组）32例，中药大黄、纳络酮联合治疗组（以下简称治疗组）37例。观测两组患者在各自治疗方法下恢复清醒的时间、死亡率，并监测两组患者在不同时段内血清内毒素结合蛋白的水平。结果治疗组患者恢复清醒时间、死亡率以及治疗后各个时段血清内毒素结合蛋白水平，均明显低于（或短于）对照组，差异经检验具有非常显著意义（P<0.01）。结论中药大黄、纳络酮联合应用能缩短肝昏迷患者恢复清醒的时间，减少死亡率；血清内毒素结合蛋白可以作用评价疗效，观测预后的指标。

【关键词】  大黄纳络酮肝昏迷血清内毒素

　　肝昏迷是指严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经功能失调的综合征，临床上表观为意识障碍、行为异常和昏迷。我院自200307～200512，联合应用中药大黄及纳络酮治疗本症，效果理想。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例资料入选69例患者均有严重肝病或广泛的门体侧支循环；有精神紊乱、昏睡或昏迷；有本病的诱发因素；实验室检查有明显的肝功能损害或血氨升高；体检有扑击样震颤，有典型的脑电图改变，并据此确诊本病。入院当时肝昏迷分期，一期10例，二期15例，三期16例，四期28例。其中基础病为病毒性肝炎后肝硬化46例，重型病毒性肝炎12例，酒精性肝硬化8例，重型药物性肝炎3例。

　　1.2  临床资料上述病例随机分为两组，常规治疗组（以下简称对照组）32例，男22例，女10例；年龄23～65岁，平均为43岁；肝昏迷一期6例，二期6例，三期7例，四期13例。中药大黄、纳络酮联合治疗组（以下简称治疗组）37例，男25例，女12例；年龄24～68岁，平均45岁；肝昏迷一期4例，二期9例，三期9例，四期15例。两组患者年龄、性别、病程、既往史、基础病、诱发因素、临床表现、病情严重情况等一般情况，经χ2检验无明显差异（P>0.05）。

　　1.3  治疗方法对照组针对诱发因素，使用抗生素、纠正电解质紊乱；肝醒注射液500 ml，静脉滴注，1次/d，谷氨酸钠和谷氨酸钾视血清钾钠浓度使用。治疗组在此基础上视肝昏迷程度酌情使用0.8～2.0 mg的纳络酮注射液，静脉滴注；同时，用生大黄10～15 g以清水煎至100～150 ml，加少许食醋，保留灌肠，1次/d。疗程均为1周。

　　1.4  观测指标记录两组患者从意识障碍到完全清醒所用的时间、两组各自死亡例数，并且分别采集入院当时、12，24，72 h及1周各个时段的血清标本，检测血清内毒素结合蛋白（LBP）的水平。

　　1.5  统计学方法计量资料，以均数±标准差表示，行t检验；计数资料行χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组患者恢复清醒的时间见表1。治疗组（中药大黄、纳络酮联合治疗组）恢复清醒时间明显短于对照组（常规治疗组），差异经t检验有统计学意义（P<0.001）。

　　表1  两组患者完全恢复清醒所用时间的对照（略）
　
　　2.2  两组患者治疗后死亡情况见表2。结果显示，治疗组的死亡率明显低于对照组，差异经χ2检验有统计学意义（P<0.05）。

　　表2  两组患者治疗后死亡情况的对照（略）

　　2.3  两组患者在不同时段的LBP水平见表3。结果显示：除入院当时，其它4个时段治疗组LBP水平明显低于对照组，差异经t检验具有统计学意义（P<0.001）。

　　表3  两组患者5个时段的血清LBP水平对照（略）3  讨论

　　肝昏迷的发病机制尚未完全明了［1］，一般认为该病的病理基础是肝功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支分流，来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而致脑部，引起大脑功能紊乱，进而出现临床症状。

　　在所有的毒性代谢产物中，内毒素的危害首当其冲，这是由于正常情况下肠道细菌便会产生少量的内毒素，它经肝脏Kupffer细胞灭活、解毒，不会对人体产生危害。患肝病时，肠道菌群紊乱和细菌过度生长，细菌在肠道移位，以及肠道黏膜的淤血，使肠道内毒素的产生和吸收增高，而此时肝脏Kupffer细胞对内毒素的灭活功能减弱，便会导致内毒素血症。后者进一步加剧肝脏损害，甚至通过激活机体产生内啡肽，影响患者的神志［2］。这种情况在各种肝病引起的肝昏迷中最为典型。

　　祖国医学认为肝昏迷的成因为热入营分，痰蒙心窍所致，而神由痰蒙，痰由热煎。中药大黄苦寒泻下，能化痰开清，热清则神醒，故有治疗本病的作用。现代研究表明，大黄主要含有大黄素及大黄鞣酸。大黄素能刺激肠壁，改善肠收缩，使分泌增加，而致肠内容物易于排出，鞣酸反能制止分泌，防止肠液过分丢失。大黄对葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌，以及真菌均有抑制作用。据蒋氏［3］报道：大黄能增加肠蠕动，缓解中毒性肠麻痹，促进肠道内毒素的排出。由于大黄的抑菌作用，所以它能防止肠道内细菌的过度增殖、移位，保持肠道菌群的生态平衡，从而减少肠源性内毒素的产生。此外，大黄能抑制单核——巨噬系统过度活化，降低炎性细胞和炎性介质的产生，缓解肠道黏膜的充血水肿，有利于其黏膜修复，防止内毒素过度吸收，所以大黄是良好的肠源内毒素的清除剂。

　　纳络酮为阿片受体拮抗剂，能缓解内啡肽对神经中枢的抑制，从而发挥催醒作用，本实验的治疗组早期应用了纳络酮，使得该组患者的催醒时间缩短到了（13.78±3.56） h，明显短于对照组的(35.29±11.32) h，足以说明此点。

　　纳络酮除拮抗内腓肽外，它还能中和内毒素。赵氏［4］用纳络酮治疗大鼠的急性坏死性胰腺炎，结果发现它能降低血浆内的内毒素，还能改善胰腺供血，降低血浆淀粉酶，减轻胰腺炎症。王今达等［5］的研究表明，对G-杆菌引起的重症脓毒血症的治疗，必须从细菌、内毒素、炎症介质等三个方面同时入手，否则单用抗生素不能提高重症脓毒血症的存活率。本实验的治疗组在常规抗生素基础上，加用中药大黄保留灌肠、纳络酮静脉滴注就是期望从上述三方面入手，迅速清除患者体内的内毒素，促使其及早清醒，降低并发症和死亡率。

　　内毒素结合蛋白（LBP）是肝细胞合成和分泌的一种调节内毒素活性的生物蛋白，有报道［6］它的升高与慢性肝炎患者肝脏炎症程度密切相关，肝炎病情重者LBP升高更明显，病情好转者LBP下降，监测LBP值的动态变化有助于指导治疗、评价预后。本实验的治疗组，除入院当时，其余4个时段的LBP水平均明显低于对照组。与之相对应，它的疗效更好，死亡率更低。此外，治疗组从入院到经治12 h后，血清LBP下降幅度最大，这与该组患者恢复期清醒时间较集中在此时段又是吻合的。足以说明，LBP是监测疗效、评判预后的一种简易的血清生化指标。

【参考文献】
  　　［1］叶任高. 内科学，第5版［M］.北京：人民卫生出版社， 2001：480.

　　［2］李兰娟，兰仲文，马伟杭，等.慢性重型肝炎患者肠道菌群的变化［J］.中华传染病杂志， 2001，19：345.

　　［3］蒋森.大黄栀子汤治疗急性水肿型胰腺炎26例［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（13）：208.

　　［4］赵海平，王万祥，杨成旺，等.纳络酮治疗大鼠出血坏死性胰腺炎内毒素血症的效果［J］.世界华人消化杂志，1999，7（5）：400.

　　［5］王今达，雪琳.治疗重症脓毒血症的新对策［J］.中国危重病急救医学，1998，10（6）：323.

　　［6］苏智军，郭如意，邱晓东，等.慢性病毒性肝炎患者血清内毒素结合蛋白的临床意义［J］.中华传染病杂志， 2006，24：49.

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