直肠癌术后双侧肾盂积水急性肾衰竭患者合并上消化道出血与不完全性肠梗阻的诊断与

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【摘要】  报道直肠癌术后双侧肾盂积水急性肾衰竭患者合并上消化道出血与不完全性肠梗阻的诊断与治疗经验。一名52岁男性患者，开始主诉腹泻15 d，少尿6 d入院。迅速诊断是主要的，因为这种疾病伴有合并症而威胁生命，因此，在最适宜的条件下完成血液透析。临床结果表明，直肠癌术后双侧肾盂积水急性肾衰竭患者可合并上消化道出血与不完全性肠梗阻。

【关键词】  直肠癌术后 双侧肾盂积水 急性肾衰竭 上消化道出血 不完全性肠梗阻 诊断与治疗

　　Diagnosis and Management of Rectal Carcinoma Postoperative Bilateral Hydronephrosis Acute Renal Failure Liver Cysts Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage and Incomplete Intestinal Obstruction

　　Abstract：Diagnosis and therapy experiences of rectal carcinoma postoperative bilateral hydronephrosis acute renal failure liver cysts patient with upper gastrointestinal hemorrhage and incomplete intestinal obstruction are reported in the article. A 52-year-old man began to complain of diarrhea for fifteen days and oliguria for six days. Prompt diagnosis is essential since this disease is life-threatening due to complication, thereby allowing hemodialysis to be performed under optimal conditions. Clinical evidence indicates that rectal carcinoma postoperative bilateral hydronephrosis acute renal failure liver cysts may complicate the upper gastrointestinal hemorrhage and incomplete intestinal obstruction although data in humans are rare.

　　Key words：Rectal carcinoma postoperative bilateral hydronephrosis;   Acute renal failure;  Liver cysts upper gastrointestinal hemorrhage;  Incomplete intestinal obstruction;  Diagnosis and treatment
     
　　直肠癌术后双侧肾盂积水急性肾衰竭患者合并上消化道出血与不完全性肠梗阻时病情复杂、危重，须及时治疗。一些需外科手术治疗的患者，术后可发生急性肾衰竭［1］，这些与一般内科疾病引起或合并急性肾衰竭［2～4］有区别，要积极研究，及时明确诊断。合并急性肾衰竭，达到透析标准时，及时做透析治疗，本文结合文献总结这方面的诊治经验。

　　1  病案举例

    男，53岁，因腹泻15 d，少尿6 d，加重4 d入院。于15 d前吃西瓜后出现腹泻，稀水样便，无腹痛。口服药物，症状有所减轻。6 d前逐渐出现尿量减少，24 h尿量小于400 ml，未在意。4 d前吃油条后再次出现腹泻，症状同前。为进一步明确诊治，来我院就诊。以“腹泻待查，直肠癌术后”收入院。病程中有间断性尿频尿急尿痛，轻微颜面部及双下肢水肿，有乏力，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，夜间可平卧。饮食差，睡眠尚可。

    入院查体：血压：150/90 mmHg，轻度贫血貌，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，心率：80次/min，律齐，腹软，无压痛；双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。查肾功能：肌酐1150 μmol/L，尿素氮30.39 mmol/L，血钾5.5 mmol/L。患者起病急，病程短，既往无慢性肾炎病史，有“直肠癌”手术史，根据患者病史，症状及体征，考虑患者存在肾功能不全且体内毒素较高，已达尿毒症水平，患者起病急，病程短，既往无慢性肾炎病史，彩超示双肾大小，考虑急性肾功能衰竭可能性大。具体病因考虑患者严重腹泻15 d，可导致有效循环血量下降，肾脏缺血，致肾功能改变，且患者为直肠癌病人，现存在多脏器肿瘤转移，彩超示双侧肾盂积水，考虑同时存在肿瘤压迫所致肾后性因素。患者病情较重，密切观察患者病情变化，行规律血液透析，纠正贫血，改善肾脏血流，抗炎，对症支持治疗。

    住院查房记录：患者入院后渐出现恶心、呕吐症状，并在入院第3天呕出咖啡样胃内容物，量约50 ml，急检胃内容物潜血（+）。便色较黑，急检大便常规潜血（+），考虑有上消化道出血，密切观察病情，患者仍有恶心、呕吐、腹胀，无腹痛，饮食睡眠较差。查体：血压140/90 mmHg，轻度贫血貌，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率：80次/min，律齐，腹软，无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。恶心呕吐明显，给予胃复安日3次肌注。近三日未排尿，自觉有尿意，排尿困难，行泌尿系彩超检查：双肾积水（中度），尿潴留，请泌尿外科电话会诊，建议导尿，患者病情较重，腹腔多脏器肿瘤转移，急性肾功能衰竭，现出现消化道出血，尿潴留，注意外科情况。密切观察患者病情变化，继续对症支持治疗。补充临床诊断：上消化道出血、尿潴留。诊断依据：呕出咖啡样胃内容物，量约50ml，大便色黑。近三日未排尿，自觉有尿意，排尿困难。急检胃内容物潜血（+），急检便潜血（+），泌尿系彩超：双肾积水（中度），尿潴留。治疗原则：保护胃黏膜、解除梗阻、对症支持治疗。

    患者入院后恶心呕吐较明显，无腹痛，每日自造瘘口排气排便，听诊肠鸣音活跃，腹透示：肠腔大量积气，腹部多个液气平面，请普外科会诊：直肠癌术后，不完全性或部分性肠梗阻，行禁食水，胃肠减压，抗炎，补液对症支持治疗，加用甲硝唑，隔日复查腹部透视，患者行导尿后复查泌尿系彩超：双肾积水（中度），腹腔积液（少量），仍有上尿路梗阻，复查肾功能：肌酐：1308.0 μmol/L，尿素氮：34.54 mmol/L，血氯：87.5 mmol/L，血钙：1.9 mmol/L，现体内毒素水平仍较高，已行血液透析。经治疗复查胃内容物潜血（-），考虑暂无上消化道出血，继续观察病情变化。

    治疗后，该患者一般状态好，无发热、无恶心、呕吐，查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性，提请普外科会诊，普外科会诊医师看过病人后指出：建议患者若有尿后，应查腹部彩超、尿常规。

　　1.1  股静脉插管记录

　　诊断为急性肾衰竭。因病情需行血液透析治疗，但血管条件差，拟行股静脉插管手术。于手术室，患者平卧于床上，右下肢取外展位，以腹股沟韧带正中下2.0 cm处为穿刺点，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。以2％利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入股静脉，拔出内芯，送入导丝。拔出穿刺针，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，沿导丝插入股静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。

　　1.2  首次血液透析记录入院诊断为“急性肾衰竭”,患者体内毒素水平很高,需行血液透析治疗,利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/min,血流量为200 ml/min,首剂肝素15 mg,透析2 h,脱水2 kg。透析过程顺利，患者无不良反应,透后血压为155/80 mmHg,安返病房。　1.3  入院临床诊断

　　直肠癌术后、双侧肾盂积水、急性肾衰竭。

　　1.4  治疗原则休息、饮食控制、血液透析、抗菌、对症支持治疗。因病情需要行个体化血液透析治疗。

　　1.5  补充临床诊断上消化道出血、不完全性肠梗阻。补充治疗原则：禁食水，胃肠减压，抗炎，补液对症支持治疗。

　　1.6  查房记录经治疗，消化道出血停止，肠梗阻解决，家属坚持要求出院回家。

　　2  讨论

    该患者因直肠癌手术后，于左下腹行永久性结肠造口。直肠癌术后肾积水、急性肾衰竭患者合并上消化道出血，当出现恶心、呕吐时，虽考虑急性肾衰竭、代谢产物潴留引起，但一定要想到是否合并不完全性肠梗阻，做腹部透视等检查，诊断为不完全性肠梗阻，并经胃肠减压等，按不完肠梗阻治疗后好转临床症状消失。这类病人需体现个体化治疗和循证医学的精神。

    该患者急性上消化道出血是高价的医疗保健问题［5］，估计美国每年花费250亿美元。左侧门脉高压是上消化道出血的常见原因，左门脉高压有很多原因，主要的病变通常出现在胰腺，并导致胰静脉受压，这种压力引起左门静脉反压力（强），继发胃血管曲张，处理通常是外科手术治疗潜在的病理和脾切除、解除左门静脉系统压力［6］。对有急性肾衰竭合并上消化道出血可能的病人可口服止血药，应采用无肝素化或边缘肝素化血液透析，以防止消化道出血。并注意气候变化，气候变化可诱发或加重某些泌尿系统和消化系统疾病。

    胃肠减压与灌肠能解决不完全性肠梗阻，将灌肠液注入肠道，刺激肠蠕动，以达到短时间内彻底排出粪便的作用［7］，对于那些反复稀便不能控制，造口周围皮肤炎的患者较为适用。鼓励患者面对现实，主动配合治疗，树立信心，保持乐观的人生态度。按肠梗阻的程度，分为完全性肠梗阻和不完全（部分性）性肠梗阻。完全性肠梗阻多急性发作，不完全性多为慢性，症状没有完全性肠梗阻明显，往往为间歇性发作。实验证据表明，慢性机械性肠下闭合梗阻［8］，可以损害肠神经系统，直肠子宫内膜组织异位类似恶性直肠肿块引起肠梗阻［9］，是少见的。直肠癌局部转移可合并肠梗阻［10］。在非洲和尼日利亚常报道直肠子宫内膜组织异位，剖腹探查发现由于子宫内膜组织异位引起狭窄［11］，导致慢性肠梗阻，应高度警惕确保早期诊断。有一种少见的肠梗阻原因是厚的纤维层［12］，部分或完全覆盖小肠导致肠梗阻。对于患外科疾病急性肾衰竭患者，合并消化道出血与不完全性肠梗阻，需格外认真，明确诊断，进行一体化血液透析［13,14］，当血脂血压升高时，需降脂、降压综合治疗，才能取得理想效果。



【参考文献】
  　　［1］杨立明, 李有柱, 乔建华, 等.外科术后合并急性肾功能衰竭的探讨 ［J］.吉林医学, 1998,19（6）:338.

　　［2］杨立明, 刘景铎. 急性四氯化碳中毒致急性肾功能衰竭及严重肝损伤1例报告［J］.白求恩医科大学学报, 1987,13(1):74.

　　［3］杨立明. 发热、少尿、淋巴结肿大1例［J］.吉林医学, 1989,10(5):304.

　　［4］杨博宇, 艾 清, 于大汮, 等. 重症药物蓄意中毒患者合并急性肾功能不全的诊断与治疗［J］. 时珍国医国药, 2007,18(3): .

　　［5］Gleeson F, Glarke E, Lennon J, et al. outcome of accident and emergency room triaged patients with low risk non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage［J］. Ir Med J, 2006,99(4):114.

　　［6］Thompson RJ, Taylor MA, Mckie LD, et al. Sinistral portal hypertension［J］.Ulster med J, 2006,75(3):175.

　　［7］石春英. 结肠造口的护理［J］.时珍国医国药, 2006,17(9):1646.

　　［8］Di Nardo G, Stanghellini V, Cucchiara S, et al. Enteric neuropathology of congenital intestinal obstruction: A case report［J］.World J Gastroenterol, 2006,12(32):5229.

　　［9］Jarmin R, Idris MA, Shaharuddin S, et al. Intestinal obstruction due to rectal endometriosis; a surgical enigma［J］.Asian J Surg, 2006,29(3):149.

　　［10］Vinnik Iua, Kotenko AE, Perepadia SV. Application of neoadjuvant chemoradiation therapy in patients with upper gastr ointestinal hemorrhage and incomplete intestinal obstruction locally spread rectal cancer complicated by intestinal obstruction ［J］.Klin Khir, 2006,(3);26.

　　［11］Tade AO. Chronic intestinal obstruction due to rectosigmoid endometriosis: a case report［J］.Niger J Med, 2006,15(2):165.

　　［12］Devay AO, Gomceli I, Korukluoglu, B, et al. An unusual and difficult diagnosis of intestinal obstruction: the adbom cocoon. Case report and review of the literature［J］.World J Emerg surg, 2006,24;1:8.

　　［13］杨立明, 田 甜, 韩春晖, 等. 血液透析血管通路假性动脉瘤34例临床分析［J］.山西医药杂志, 2004,33(5):37.

　　［14］杨立明, 李宝华, 杨春梅, 等. 慢性肾炎合并肾功能不全的综合治疗体会［J］.黑龙江医药科学, 2005,28(2):49. 　1.3  入院临床诊断

　　直肠癌术后、双侧肾盂积水、急性肾衰竭。

　　1.4  治疗原则休息、饮食控制、血液透析、抗菌、对症支持治疗。因病情需要行个体化血液透析治疗。

　　1.5  补充临床诊断上消化道出血、不完全性肠梗阻。补充治疗原则：禁食水，胃肠减压，抗炎，补液对症支持治疗。

　　1.6  查房记录经治疗，消化道出血停止，肠梗阻解决，家属坚持要求出院回家。

　　2  讨论

    该患者因直肠癌手术后，于左下腹行永久性结肠造口。直肠癌术后肾积水、急性肾衰竭患者合并上消化道出血，当出现恶心、呕吐时，虽考虑急性肾衰竭、代谢产物潴留引起，但一定要想到是否合并不完全性肠梗阻，做腹部透视等检查，诊断为不完全性肠梗阻，并经胃肠减压等，按不完肠梗阻治疗后好转临床症状消失。这类病人需体现个体化治疗和循证医学的精神。

    该患者急性上消化道出血是高价的医疗保健问题［5］，估计美国每年花费250亿美元。左侧门脉高压是上消化道出血的常见原因，左门脉高压有很多原因，主要的病变通常出现在胰腺，并导致胰静脉受压，这种压力引起左门静脉反压力（强），继发胃血管曲张，处理通常是外科手术治疗潜在的病理和脾切除、解除左门静脉系统压力［6］。对有急性肾衰竭合并上消化道出血可能的病人可口服止血药，应采用无肝素化或边缘肝素化血液透析，以防止消化道出血。并注意气候变化，气候变化可诱发或加重某些泌尿系统和消化系统疾病。

    胃肠减压与灌肠能解决不完全性肠梗阻，将灌肠液注入肠道，刺激肠蠕动，以达到短时间内彻底排出粪便的作用［7］，对于那些反复稀便不能控制，造口周围皮肤炎的患者较为适用。鼓励患者面对现实，主动配合治疗，树立信心，保持乐观的人生态度。按肠梗阻的程度，分为完全性肠梗阻和不完全（部分性）性肠梗阻。完全性肠梗阻多急性发作，不完全性多为慢性，症状没有完全性肠梗阻明显，往往为间歇性发作。实验证据表明，慢性机械性肠下闭合梗阻［8］，可以损害肠神经系统，直肠子宫内膜组织异位类似恶性直肠肿块引起肠梗阻［9］，是少见的。直肠癌局部转移可合并肠梗阻［10］。在非洲和尼日利亚常报道直肠子宫内膜组织异位，剖腹探查发现由于子宫内膜组织异位引起狭窄［11］，导致慢性肠梗阻，应高度警惕确保早期诊断。有一种少见的肠梗阻原因是厚的纤维层［12］，部分或完全覆盖小肠导致肠梗阻。对于患外科疾病急性肾衰竭患者，合并消化道出血与不完全性肠梗阻，需格外认真，明确诊断，进行一体化血液透析［13,14］，当血脂血压升高时，需降脂、降压综合治疗，才能取得理想效果。



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　　［3］杨立明. 发热、少尿、淋巴结肿大1例［J］.吉林医学, 1989,10(5):304.

　　［4］杨博宇, 艾 清, 于大汮, 等. 重症药物蓄意中毒患者合并急性肾功能不全的诊断与治疗［J］. 时珍国医国药, 2007,18(3): .

　　［5］Gleeson F, Glarke E, Lennon J, et al. outcome of accident and emergency room triaged patients with low risk non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage［J］. Ir Med J, 2006,99(4):114.

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　　［7］石春英. 结肠造口的护理［J］.时珍国医国药, 2006,17(9):1646.

　　［8］Di Nardo G, Stanghellini V, Cucchiara S, et al. Enteric neuropathology of congenital intestinal obstruction: A case report［J］.World J Gastroenterol, 2006,12(32):5229.

　　［9］Jarmin R, Idris MA, Shaharuddin S, et al. Intestinal obstruction due to rectal endometriosis; a surgical enigma［J］.Asian J Surg, 2006,29(3):149.

　　［10］Vinnik Iua, Kotenko AE, Perepadia SV. Application of neoadjuvant chemoradiation therapy in patients with upper gastr ointestinal hemorrhage and incomplete intestinal obstruction locally spread rectal cancer complicated by intestinal obstruction ［J］.Klin Khir, 2006,(3);26.

　　［11］Tade AO. Chronic intestinal obstruction due to rectosigmoid endometriosis: a case report［J］.Niger J Med, 2006,15(2):165.

　　［12］Devay AO, Gomceli I, Korukluoglu, B, et al. An unusual and difficult diagnosis of intestinal obstruction: the adbom cocoon. Case report and review of the literature［J］.World J Emerg surg, 2006,24;1:8.

　　［13］杨立明, 田 甜, 韩春晖, 等. 血液透析血管通路假性动脉瘤34例临床分析［J］.山西医药杂志, 2004,33(5):37.

　　［14］杨立明, 李宝华, 杨春梅, 等. 慢性肾炎合并肾功能不全的综合治疗体会［J］.黑龙江医药科学, 2005,28(2):49.