中西医结合治疗肾移植术后重症肺炎12例

amy54321 · 发表于 2014-8-19 19:30:36

【摘要】  目的分析12例肾移植受者肺部重症感染的诊疗经过，总结有效的诊疗方案。方法患者均早期撤除免疫抑制剂，有效纠正低氧血症，中医辨证施治，分期分证，给以宣肺平喘、补肾纳气、回阳救逆以及健脾益气等治疗。结果2例巨细胞病毒肺炎患者快速进展至ARDS而死亡，10例患者痊愈，其中1例发生肺间质纤维化，影响生活质量。结论中西医结合治疗可以有效控制肾移植术后重症肺炎的发展。

【关键词】  肾移植感染肺炎

肾移植术后肺部感染多发生于6个月以内，尤其是术后3个月左右，病情进展迅速，常合并严重低氧血症，病亡率高。部分患者康复后肺间质纤维化，生活质量下降，生存期缩短。只有早期诊断，合理治疗，才能有效控制死亡率，改善预后。本实验总结广东省中医院20045～200610收治的12例肾移植术后肺炎患者的诊疗过程，现报道如下。

　　1  一般资料

12例患者，男性10例，女性2例；年龄20～54岁，平均年龄（36.75±4.23）岁；发病时间：肾移植术后3个月者7例，3.5个月者1例，4个月者3例，5个月者1例。免疫抑制方案：环孢素A＋霉酚酸酯＋甲泼尼龙。发病时移植肾功能均正常，临床表现为：高热，多为驰张热型，清晨突发高热最为常见；咳嗽、少痰，活动后气促、胸闷。病程中快速进展至紫绀、低氧血症，需要辅助通气治疗。

　　2  主要治疗方法

①立即撤除口服免疫抑制剂；②给予甲强龙40 mg～120 mg/d，减轻肺间质渗出，改善弥散功能，同时控制高热［1］；③大蒜素120 mg/d，疗程7～14 d；④积极纠正低氧血症：重症肺炎患者入院后均给予吸氧治疗，鼻导管和面罩吸氧仍难以纠正低氧血症与呼吸窘迫［呼吸频率大于24次/min，PaCO2>45 mmHg,pH<7.35或氧合指数（PaO2/FiO2）<200 mmHg］的患者，及时选择双水平气道正压通气(Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP)治疗；⑤BiPAP辅助通气者，留置鼻饲管肠内营养，强化营养支持治疗；⑥中医辨证施治：早、中期给予清热化痰，宣肺平喘，主要选用麻杏石甘汤；补肾纳气给予六味地黄丸；气阴两虚者给予清燥救肺汤；部分患者四肢不温，汗出，舌暗红，苔少，脉细数，疾病处于危重期，给予参附注射液，当归四逆汤（口服和灌肠），回阳救逆；恢复期患者呈现肺脾两虚，痰湿内蕴，治则以健脾、补肺、化痰为主，方选四君子汤加减。

　　3  结果

12例患者住院时间15～65 d，平均24 d；最突出的症状是恶寒，大热，持续高于38.5℃，汗出而热不解，乏力，四肢酸痛不适，身重体痛，口干、口苦、心烦、失眠、食欲不振。严重时出现气促、胸闷、呼吸窘迫，而咳嗽和咳痰少见。X线胸片符合间质性肺炎表现者9例，表现为不同程度的弥漫性斑点状、网织状、纤维条索状密度增高影；2例通过纤支镜检支气管－肺泡灌洗确诊，1例阴性。

病原学检查结果：CMV肺炎4例，痰培养木糖葡萄球菌和铜绿假单孢菌感染各1例，分别对万古霉素和亚胺培喃敏感；1例混合性感染，肺炎克雷白＋克柔假丝酵母菌，分别对亚胺培喃和两性霉素B敏感；1例热带假丝酵母菌感染，对氟康唑、酮康唑、5-Fu均敏感；血培养草绿色链球菌和肺炎克雷白感染各1例，均对亚胺培喃敏感；2例未明确病原。

2例死亡患者均在住院2～3 d出现严重的呼吸窘迫，迅速进展至ARDS，给予器官插管，呼吸机辅助呼吸，仍难以克服呼吸衰竭。10例痊愈，但其中1例肺间质纤维化较明显，生活质量下降。

　　4  讨论

肾移植术后严重肺部感染仍然是常见并发症之一，发生率为8%～16%［2，3］，死亡率达50％以上。治疗原则包括早期病原学确定、遏止过度免疫抑制状态和有效纠正低氧血症［4］。

肾移植术后肺部感染常常发生在术后3个月左右,尤其是巨细胞病毒肺炎，病程进展迅猛，进行性呼吸窘迫、严重低氧血症直至并发ARDS，危及生命。因此术后6个月内的随访管理尤为重要。健康教育应做好以下几点：注意劳逸适度，过劳则耗伤“正气”，抗病能力低下;养成良好的生活卫生习惯，吸烟伤肺阴，耗肺气，酒伤脾胃，脾胃为后天之本，体虚则抗病能力减弱，而湿热内蕴，往往又会招致外邪的侵袭。饮食宜清淡而富有营养，饥饱宜适度；适当运动，注意室内通风保暖；接受稳定的、个体化的免疫抑制方案，预防感染。  免疫抑制是重症肺炎的关键病因，撤除免疫抑制剂一般不能导致移植肾的急性排斥反应［5］。本组对于胸片存在明显肺间质浸润、动脉血PO2在吸氧情况下低于70 mmHg，持续体温超过38.5℃，伴有呼吸困难者，果断撤除免疫抑制剂（环孢素A、霉酚酸酯），迅速终止过度的免疫抑制状态，使免疫机能逐步恢复。仅以40～120 mg/d的甲强龙静脉注射，减轻肺间质渗出，控制高热，临床未发现1例急性排斥反应发生。

实验证明大蒜可同时提高机体的细胞免疫功能、体液免疫功能以及非特异性免疫功能，大蒜素对于呼吸道深部真菌感染如隐球菌和白色念珠菌感染都有确切的疗效［6］。本组患者剂量120 mg/d，疗程7～14 d，患者耐受性较好，临床疗效确切。

肾移植术后病情发展迅速，在病原体未明确之前，为有效控制病情发展,本组12例均给予三联（抗细菌、真菌和巨细胞病毒）覆盖治疗，阻止病情快速恶化，为进一步诊疗赢得时间。其后根据药物敏感试验针对性给予抗生素，及时撤除其他用药。

早期使用辅助呼吸措施：当患者动脉血PO2下降至70 mmHg时即用面罩给氧，及时纠正低氧血症。无创正压通气技术能提高气道的顺应性, 防止肺泡萎陷, 维持肺泡的开放, 改善肺内气体分布和交换, 纠正动－静脉分流, 从而改善缺氧情况，避免传统的器官插管和气道开放，是救治肾移植术后肺炎的关键措施之一［7］。本组5例患者给予BiPAP辅助通气，治疗顺应性佳。两例BiPAP不能纠正严重低氧血症，中转为气管插管，但都不可避免地发生ARDS死亡。

肾移植术后严重的间质性肺炎，类似于非典型肺炎，属于中医“温病”的范畴。病因为外感邪毒，病位在肺。基本病机特点为：热毒痰淤，壅阻肺络，热盛邪实，湿邪内蕴，耗气伤阴，重则出现气急喘脱的危象。我们按照中医辨证论治的原则，分期分证，进行个体化治疗［8，9］。
初/中期：早期患者以热毒袭肺、湿热蕴毒为病机特征。临床给予清热解毒、止咳化痰、宣肺平喘、补肾纳气等。本组主要选用麻杏石甘汤加减、清燥救肺汤以及六味地黄丸加减。

极期：极期患者以热毒壅盛，邪盛正虚，气阴两伤为病机特征。临床施与益气固脱、通闭开窍，选用参附注射液，同时给予四逆汤，口服和灌肠并举。施治后患者肢体复温，湿冷汗减少，食欲改善。

恢复期：患者以气阴两伤，肺脾两虚，湿热淤毒未尽为病机特征。临床给予益气健脾，本组主要选用参苓白术散加减、四君子汤加减。

临床观察发现，中医辨证施治，患者食欲增强，失眠、焦虑、口干、口苦、多汗、四肢冷等症状明显改善，疗效确切。

【参考文献】
  　　［1］费继光,陈立中,王长希，等.糖皮质激素在治疗肾移植术后巨细胞病毒性重症肺炎中的作用［J］.中华器官移植杂志,2005,26(12)：748.

　　［2］Sileri P, Pursell KJ, Coady NT, et al. A standardized protocol for the treatment of severe pneumonia in kidney transplant recipients［J］. Clin Transplant. 2002 ,16(6):450.

　　［3］Alangaden GJ, Thyagarajan R, Gruber SA, et al. Infectious complications after kidney transplantation: current epidemiology and associated risk factors［J］.Clin Transplant. 2006,20(4):401.

　　［4］Sun Q, Liu ZH, Chen J, et al. An aggressive systematic strategy for acute respiratory distress syndrome caused by severe pneumonia after renal transplantation［J］. Transpl Int,2006,19(2):110.

　　［5］von Muller L, Schliep C, Storck M, et al. Severe graft rejection, increased immunosuppression, and active CMV infection in renal transplantation［J］.J Med Virol. 2006,78(3):394.

　　［6］胡红丁，潘洁.大蒜素的临床应用进展［J］.现代诊断与治疗,2005,16（B12）:20.

　　［7］罗益锋,谢灿茂,曾勉，等.持续无创正压通气治疗巨细胞病毒肺炎并急性呼吸窘迫综合征疗效分析［J］.新医学,2005,36(11)：641.

　　［8］龙峻标,王红,张淑文.中西医结合治疗肾移植术后肺炎合并急性呼吸窘迫综合征4例［J］.中国中西医结合急救杂志，2005,12(2)：115.

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[药学] 中西医结合治疗肾移植术后重症肺炎12例