多发性硬化的中医药病因病机探讨

amy54321

【摘要】  多发性硬化是神经系统一种常见的中枢系统脱髓鞘疾病，据其主要临床症状，应属于中医的“痿证”范畴，其发病与肾精、络脉和毒邪有密切关系，肾精亏损，髓海不足，督脉空虚是发病之本；络瘀失荣为病之标；毒邪为诱发本病之因；病理机转体现在正邪交争，互有胜负则有该病的急性发作期、缓解期与复发期。
　　

【关键词】  多发性硬化 病机病因

    多发性硬化是神经系统一种常见的中枢系统脱髓鞘疾病，多有缓解和复发之特点。临床主要表现为肢体无力，行走不稳，甚者瘫痪以及肢体麻木、疼痛、腰背部束带感，视物不清等症状。中医文献资料中尚无多发性硬化之病名，当代医家根据其临床症状大多把其划归为“痿证”“痹证”“风痱”“眩晕”“骨繇”“青盲”“视瞻昏渺”“中风”“痉病”“虚劳”等证范畴。在总结前人的基础上，据其主要临床症状，笔者认为本病应属中医的“痿证”范畴，其发病与肾督、络脉和毒邪有密切关系。

　　1  肾精、督脉和脊髓的生理功能及相互之间的联系

    肾主骨生髓，属水，内寄元阴元阳，为先天之本。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾所藏的精气有先、后天之分。“先天之精”禀受于父母，是构成人体胚胎的原始物质。“后天之精”是出生后机体摄取的水谷精气及脏腑生理活动过程中所化生的精微物质。先后天之精相互为用，相辅相成。一方面，后天之精的化生有赖先天之精的支持，另一方面，先天之精也须依赖后天之精的培补。脏腑精气充盈，经脾之运化输布全身，其剩余部分通过肾气的作用与先天之精相结合，藏之于肾。可见，先、后天之精亦可相互资生、相互转化。《素问·金匮真言论》说：“夫精者，生之本也。”精是人体生命活动的根本，精可化为元气，推动人体的生长发育和生殖；推动和激发各脏腑、经络、形体窍官的生理机能。

    中医文献中有关脊髓的记载比较少，关于“髓”，《内经》则有不少论述。《素问·五脏别论》言“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故曰奇恒之腑。”《素问·五脏生成象论》说：“诸髓者，皆属于脑，”《灵枢·海论》说：“脑为髓海”。“骨者，髓之府”。总之中医文献之髓有脊髓、脑髓和骨髓之分。藏于脊椎管内者为脊髓，奇恒之腑中所说的髓，应当是指脊髓（包括脊惟管），因为《素问·刺禁论》中提到“刺脊间中髓之枢”，王冰则注之说：“脊间，谓脊骨节间也。伛偻，身蜷屈也。”这说是说，脊髓的部位在脊间，而且与运动有关，所以说奇恒之腑中的“髓”，是指包括脊管椎在内的脊髓。髓隶属于脑，是因为“脑为髓海”，即是说脑也是脊髓汇聚之处。由于髓所藏部位不同而名称亦异，髓汇聚而藏于脑则称脑髓；髓汇聚于脊柱藏于内则为脊髓。脑为髓海，脊髓通于脑，脊髓和脑髓是上下升降，彼此交通的，合称为脑脊髓。骨髓，是指脑髓、脊髓之外而居于骨腔中的髓，“骨者，髓之腑”，“髓者，骨之充”。骨髓不具有奇恒之腑的功能，但与脑髓同由肾精化生，所以又有一定的生理联系。脊髓的生理功能，一是养脑，脑为髓之海，“诸髓者皆属于脑”，脊髓与脑髓相通，具有补充营养脑髓的作用；脊髓是脑的外延部分，脑的肢体的支配活动需脊髓的作用才能实现。二是充骨，骨为肾所主，髓为肾所生，骨的生长发育，有赖于骨髓的充盈及所提供的营养。脊柱作为躯干的中轴和对机体运动的枢纽，对人体各大系统，器官的生理功能有着重要的调节作用，其有赖于脊髓的充养。脊髓充实，脊椎得以充养，则脊椎的功能正常，枢机畅利。三是化血，血的生成除靠水谷精徽化生外，还与精髓密切相关，两者可以相互滋生和转化。

    督脉属奇经八脉之一，起于胞中，下出会阴，沿脊柱里面上行，至项后风府穴处进入颅内，络脑…。分支：从脊柱里面分出，属肾。督脉主要生理功能，一是督脉为原气所发，能温煦脏腑，敷布命火。督脉起于小腹正中，正当“丹田”，为男子藏精、女子蓄血之处，即如《针灸大成》督脉条言：“督任原是通真路”，指督脉为原气所发，翰旌元气的通路；督脉联络诸经，且通过其分支与肾相连，肾为命门之所在，内藏元阳，为全身脏腑器官动力之源，且元阳要借助于任督之脉通行所布达全身。二是督脉的“督”字有总督，督促之含义，为“阳脉之海”，总督诸阳，督脉循行于背部正中线，背为阳能联系手三阳经和足三阳经，使阳经经气都交会于督脉的大椎穴；带脉出于第二腰椎，阳维脉会于风府、哑门。督脉与之均有联系，所以督脉为“阳脉之总纲”和“阳脉之海”，能调节全身阳经，总督一身阳经之“脉气”，阳气足则络脉畅通。三是中医对脊髓的论述及认识较少，而督脉循行于脊里，入络于脑，与脑和脊髓有密切联系。所以循行于脊髓和脑的督脉能反映并代表着脊髓和脑的部分功能。

    张介宾云：“精藏于肾，肾通于脑……故精成而后脑髓生。”明·李延《医学入门》指出：“诸髓皆属于脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”“督脉起于下极之俞，并于脊里”，起着输送精髓充实于脑和总督诸阳气的作用，从而成为精髓与阳气升降出入脑的通路。而精髓与阳气出入于脑，必然其发挥生理功能，所以说，脑的绝大部分功能是通过脊髓和督脉的传导来实现的。

    可见肾、髓、督脉有着非常密切的联系，生理上精生髓，精充髓满而充实，精化气以充养督脉，精足气充督脉充盈，髓海有余而脑功能健全；病理上精亏髓减空而不实，精亏气少督脉空虚，髓海不足，脑失所养。先天之精不足，或后天调养失当，导致肾精亏损，脊髓失养，督脉失充，是以病之由生。

　　2  多发性硬化的病因病机探讨

　　2.1  肾精亏损，髓海不足，督脉空虚是发病之本肾为先天之本，藏精主骨生髓，肾中精气为机体正气之本，对机体的免疫功能起着重要的调节作用。脊髓为脊椎中央的结构，具有神经中枢功能。现代解剖学中脊髓的部位和功能，大多与中医督脉的循行和作用相吻合。督脉其循行路线恰在脊髓与脑，《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞（指脊柱下端的长强穴），并于脊里（脊髓），上至风府，入属于脑”。督脉虚损，督阳虚乏，不仅统率、督促全身阳气的作用减弱，其循行部位受累尤甚，脊髓与脑皆失养而发病，此与现代医学认为多发性硬化主要为脑和脊髓呈多灶性脱髓鞘病变极为吻合。见之于临床，多发性硬化患者多有形寒肢冷，腰脊肢体无力，遇阴寒气候其病容易复发加重。
   
　　多发性硬化病位在脊髓，病机根本在于肾精亏损，髓海不足，督脉空虚。《素问·五脉生成篇》说：“诸髓者，皆属于脑”，《灵枢·海论》说：“脑为髓之海”，脑为诸阳之首，肾为精气之所取，督脉行身后，为诸阳之会，循脊入脑，主阳主气，为阳脉之海“阳气者，精则养神，柔则养筋”，督阳在推动气血运行温煦濡养筋脉中具有重要作用。先天禀赋不足，或五劳七伤损耗脏腑，耗伤肾精，导致肾精亏虚，精不化气，气不充督，督脉亏损，气血不足，肌肉百骸失于温煦濡养则表现为腰膝酸软，畏寒肢冷，肢体无力，甚至瘫痪等；精亏督虚，髓海失充是以四肢不能自主，动作失其矫健而出现平衡障碍及步态不稳；精亏督虚，不能上充于脑，清窍失养，则头晕耳鸣，视物不清，眼球震颤，或有记忆力减退，甚至痴呆。故《灵枢·海论》曾言：“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《灵枢·经脉》云：“督脉之别……实则脊强，虚则头重，高摇之。”明代吴昆在其《医方考》中亦言：“肾主督脉，督脉者行于脊里，肾坏则督脉虚，故令人腰不举，骨枯髓减者，枯涸之极也。”因此多发性硬化病机之本在于肾精亏损，髓海不足，督脉空虚。　2.2  络瘀失荣为病之标络脉是从经脉横支别出，象树枝状交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统。络脉为血气交汇之处，亦为邪毒易居之所。导致络脉之病的邪毒，有外来之邪和内生之邪，外来之邪有六淫等；内生之邪主要是由于脏腑功能失常，气血运行障碍，瘀血、痰浊或其它有害之物（毒邪）留滞于络脉，病久邪入脏腑之络，多伤及血分，导致瘀血阻滞，痰浊凝滞，故有“久病入络”“久病血瘀”之说。

    多发性硬化是一缓解-复发的长期发病过程，病久病邪入络。络脉具有渗灌血气，互化精血，环流经气，贯通营卫等功能，络脉中气血阴阳充实才能发挥其职，督脉空虚，督阳虚乏，络行不畅，络脉中气血阴阳不足而失濡润充养之能，即络虚失荣，可有肢体麻木不仁，腰背束带感等感觉异常。叶天土曾言：“邪与气血而凝，结聚络脉。”多发性硬化可因督阳匮乏，温煦推动无力，气血运行不畅，痰浊瘀血瘀滞络脉而出现肢体疼痛；亦可因督阳不足，络脉失于温煦，或因寒邪外伤脊络绌急，而见自发性疼痛或抽搐。正所谓：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，”绌急则外引小络，故卒然而痛。”可见多发性硬化络瘀失荣为病之标。

    从实验研究亦证实多发性硬化病灶病理特征性表现除炎症改变、脱髓鞘、轴索和小突胶质细胞的丢失外，还与血管异常有关。早在一百三十多年前，EdwardRindfleish就曾描述MS病灶与血管的关系，并认为所有MS病灶均与血管异常有关。典型的病灶通常位于白质，特别是与脑室周围白质的分水岭静脉有关，以一条或多条静脉为中心。磁共振成像（MRI）所见的Dawson手指征，提示脱髓鞘过程侵犯到正常表现的白质（normalappearingwhitematter,NAWM），是病变从病灶部位向外和直接沿静脉为或小静脉扩展的结果。磁共振成像（magneticresonancevenography，MRV）发现，卵圆型MS病灶无论是形状还是方向均沿着静脉方向［1］。

　　2.3  毒邪为诱发本病之因毒邪与一般意义上的邪在程度深浅上有明显不同，所导致的病机变化亦存在明显差异。毒邪的来源：从毒邪的来源区分，有外来和内生之分，凡是来源于身体之外的有害于身体健康的有害物质，归之于外来毒邪的范畴，外来毒邪主要有六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火，戾气、杂气等。诱发多发性硬化发病的毒邪有六淫化毒和内生毒邪。

    外感六淫之邪未尽转化为毒，内生五邪蕴而为毒，而痰浊郁久亦可成痰毒，瘀血蕴蓄日久而成瘀毒，湿浊蕴积而成湿毒。毒邪的具体表现是形质受损，脏腑组织器官功能或结构失常。外邪害人一般是病情轻，程度微，不会或较少造成形质受损，即是形质受损，也多可进行干预和逆转；而毒邪害人则病情重、程度甚，多引起形质受损，且不易干预和逆转［2］。毒邪诱发多发性硬化发病多是由于患者肾精亏损，髓海不足，督脉空虚，易感外邪，“正虚之处，便是容邪之所。”外来之邪入里化热，煎熬津血，化生痰浊淤血，痰热淤互结，毒邪由生；或外来之邪入里阻碍气机，脏腑功能失调，气机升降失常，湿浊内生，湿浊内蕴，化生浊毒。毒邪阻碍气血运行，耗气伤津，入督侵髓，致髓伤督损，肾精上充脑髓之道受遏，髓海因之受累，失其“主宰”之用，从而表现出复杂的临床症状。因毒邪致病有其共性，如骤发性、广泛性、酷烈性、从化性等特点，所以多发性硬化起病多急骤如视物不清，迅即失明，行走无力，进而肢体瘫痪痿废不用。毒邪致病力强，常伏于气血，耗伤阴液，败坏脏腑、形体，变证丛生，其病多深重难愈，是本病之特点。

　　2.4  急性发作期、缓解期与复发期病理机转正邪交争互相胜负则体现在多发性硬化急性发作期、缓解期与复发期。急性发作期正气（肾精）不足，外感之邪入里化生浊毒，浊毒肆虐，损督、伤髓，败坏形体，督脉和脑督髓损伤最为严重，症状复杂多变，此阶段毒邪炽盛，若不遏制病情进展，往往会导致髓海严重受损，而遗留严重功能障碍。急性发作期过后，正气御邪，邪气衰退，正气耗伤，进入缓解期，此正气不足，以督脉亏损，髓海空虚，络脉瘀滞为主，可出现头晕昏沉，肢体倦怠，腰痛或腰膝酸软无力，胸背束带感，肢体麻木、疼痛或僵硬等症。此时，正虚邪恋，间或外邪来犯，而致虚实夹杂，本虚标实。髓海已虚，督脉已伤，督阳虚乏不振，若再感邪气或外邪来犯，而致虚实夹杂，本虚标实。髓海已虚，督脉已伤，督阳虚乏不振，若再感邪气或外邪引动宿邪复燃，内外相激，浊毒旋即再生，则疾病转入复发期，在残留部分症状和体征基础上，临床上表现出症状加重或产生新的症状。通常每发作一次均会逐渐累积使病灶增加或病情加重，遗留不可逆转的病理损害和肢体功能障碍。

    总之，本病的形成是由精亏督虚，复感外邪，气化不利，化生浊毒，督络受损，戕害督阳和脑髓，败坏形体而致。本病以正虚为主，或兼有邪实的一面，其基本病机是本虚标实，肾精亏虚为本，浊毒内蕴为标；在急性发作期，以邪实为主，多为湿热浊毒损伤督脉及脑髓出现一系列临床症状；在缓解期，以正虚为主，精亏督虚，髓海不足，导致症状缠绵难愈；在复发期，再感邪气或外邪引动宿邪复燃，毒邪鸱张，败坏形体，损伤脏腑经络，病情加重，预后不良。

【参考文献】
  　　［1］朱灿胜，胡学强.多发性硬化与血管改变及相互因素的关系［J］.中华神经精神科杂志，2006，39（10），707.

　　［2］常富业，王永炎，张允岭，等.毒损络脉诠释［J］.北京中医药大学学报，2006，29（11）：729.