政府卫生补助分配公平性研究——受益归属分析

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摘　要　引入国际研究成果，介绍受益归属分析的背景，描述受益归属分析的主要研究内容和方法、步骤，并探讨如何进行数据开发并利用公平性评价方法进行相关的政策分析，以及如何通过受益归属分析更好地理解和评价卫生系统绩效。
关键词　受益归属分析　政府卫生补助　公平性

　　Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓ ｓｏｍｅ ｇｅｎｅｒａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｅｎｅｆｉｔ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎａｌｙｓｉｓ，ａｎｄ ｄｅｓｃｒｉｂｅｓ ｔｈｅ ｓｔｅｐｓ ｔｏ ａｎａｌｙ-ｓｉｓ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ｓｕｂｓｉｄｙ ｏｎ ｈｅａｌｔｈ ｔｈｒｏｕｇｈ ｉｔ，ｔｈｅｎ ｍａｋｅ ａ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ａｂｏｕｔ ｈｏｗ ｔｏ ｕｓｅ ｄａｔａ ｍｉｎｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｅｑｕａｌｉｔｙ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｏ ｅｘｅｃｕｔｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｐｏｌｉｃｙ ｓｔｕｄｙ，ａｎｄ ｈｏｗ ｃａｎ ｉｔ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅ ｔｏ ｏｕｒ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ．
　　Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｂｅｎｅｆｉｔ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎａｌｙｓｉｓ，ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ｓｕｂｓｉｄｙ ｏｎ ｈｅａｌｔｈ，ｆａｉｒｎｅｓｓ
　　
　　１　背　景
　　政府公共财政对卫生服务的补助机制已经在世界范围内广泛建立，其主要原因在于卫生服务具有明显的正外部效应(如传染病的防治，不仅对患者有利，而且也有利于周围人群)；但在市场经济条件下，可能会出现公共卫生产品提供不足的情况，纯公共物品甚至完全得不到提供。因此，政府要从效率的角度出发，对卫生服务给予补助。但是，在保证效率的同时不能忽视公平原则。因为，政府补助实际上是一种社会再分配的手段，由于资金转移的再分配受到管理能力的限制，部门的特定补助就成为消除贫困和降低不公平程度的有效方式(１)，这一点在发展中国家更为重要。很多研究结果显示，缺少对卫生服务的有效利用是无法脱贫的一个重要原因，这就要求政府的卫生补助应具有较高的目标针对性，应该向低收入人群倾斜，在保证效率的同时要考虑补助分配情况，如在现实中补助分布的情况如何，是累进的还是累退的，是否以贫困人群为目标等等。
　　这些问题都涉及到政府卫生补助分配的公平性问题，政府对卫生部门补助分配的合理性可以通过其分布来分析。受益归属分析(Ｂｅｎｅｆｉｔ Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ，ＢＩＡ)就是评价政府补助公平性和目标效率的一种方法。它描述按生活水平排序的个体、社会经济群体间政府卫生补助的分布，通过衡量卫生服务补助情况，以及补助的接受者中贫困人群占优势的程度，来分析政府卫生投入分配的公平性。而且通过受益归属分析，我们可以更好的认识影响卫生部门绩效的因素。
　　受益归属的分析方法很多，但基本上可以分为两类。一类是静态受益归属分析(Ｓｔａｔｉｃ Ｂｅｎｅｆｉｔ Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ)，通常称之为标准／经典受益归属分析，研究在一段时期内，政府补助在个体和群体间的分布情况，这种分析方法经常用于评价公共支出改革的分配效应，其研究结果会对公共支出改革产生重大影响。第二类为动态受益归属分析(Ｄｙｎａｍｉｃ Ｂｅｎｅｆｉｔ Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ)，即将历史比较和边际受益的计量经济学评价结合起来，分析政府支出的受益归属。在分析过程中，首先进行历史趋势分析，将结果与以前的受益归属研究进行比较，通过比较来分析过去的一段时间内，哪些人群从卫生系统发展中获益，然后，进一步进行边际受益的计量经济学评价。目前，应用最多的是静态受益归属分析，特别是在发展中国家，本文主要介绍静态受益归属分析。
　　２　研究方法
　　进行政府卫生补助的受益归属分析主要包括３个基本步骤：
　　２．１　按照生活标准对个体或家庭进行分类　将个体按生活标准从低到高进行排序，在此基础上进行分组(５分位组或１０分位组)。
　　通常可供选择的生活标准指标有家庭收入、家庭消费和家庭支出。一般来说，收入指生产性活动和资金流通活动的所得；家庭支出是家庭购买特定商品或服务时的花费；而消费指实际消耗的资源。收入是家庭间断性所得，有些人群收入并不稳定，而且容易受到资金转移的影响。大部分消费可以从家庭支出中测算，但二者之间存在差别。首先，支出中只包括那些通过市场交换为基础的消费，不包括自产自用部分，而在发展中国家，自产自用物品在家庭消费中所占比重较大。其次，家庭购买的某些物品不会立刻消费掉，特别是耐用消费品，此类物品的消耗具有时间分布性，而在我们所测量的特定时间内，该物品消费只是全部价值的一部分。首先是通常情况下，在衡量生活标准时，家庭消费是最佳选择，因为它反映实际消费；其次是家庭支出，在无法获得上述各项指标数据的情况下，可以使用家庭收入。但是，家庭消费的数据很难收集，特别是耐用品费用的分摊问题更难解决，因此，各国研究一般采用家庭支出作为生活标准测量指标。
　　为了合理反映家庭规模和构成的差异，可以使用当量参数(Ｅｑｕｉｖａｌｅｎｃｅ Ｓｃａｌｅ)对家庭消费进行调整，以反映不同年龄的家庭成员对消费的不同需求，在发展中国家可按下面公式计算：
　　ＡＥ＝（Ａｈ＋０．５Ｋｈ）０．７５ （１）
　　其中，Ａｈ为家庭成年人人口数，Ｋｈ是儿童(０～１４岁)人口数。
　　分析单位是家庭或个人，在实际应用中，多数以个人为分析单位。
　　２．２　描述与生活标准相联系的公共补助卫生服务利用　政府的卫生补助是通过服务转移给接受者的，因此，需要测量个体接受政府补助的卫生服务数量，此类数据可以从家庭调查中获得。因为重点要分析享受国家预算补助的卫生服务利用，因此，要求调查数据能够区分公立和私立部门提供的服务。这里我们以越南为例介绍世界银行专家对卫生公平性的系统分析。研究数据来源于１９９８年越南生活标准调查(ＶＬＳＳ)。生活标准选择家庭人均消费进行估算。
　　从表１可以看出，相对贫困的群体对医院服务和其他公共补助卫生服务的利用小于其相应人口所占比例，但对卫生中心服务利用程度相对高一些。而富裕人群的服务利用情况则相反。总体而言，卫生服务利用的分布是对富裕人群有利，这一点在医院服务利用方面更为突出，最富裕的家庭组对医院门诊和住院服务利用分别为３５.０７％和２７.３９％，远高于其相应的人群份额。
　　２．３　测算个体和群体接受的政府卫生补助值　表１反映了人群对卫生服务利用的分布情况。为了反映不同区域、机构和服务间补助值的变化和卫生部门总补助的分布，需要进一步计算个体接受的政府卫生补助值。如果通过卫生账户分解能够得到单位补助，可以直接计算个体接受的政府卫生补助值；如果不能直接得到单位补助，则需要通过单位服务费用法间接测算。３　数据开发与政策应用
　　计算个体接受的卫生补助值后，我们可以进行相关的分析研究。例如，我们可以分析按生活标准分组人群接受补助的绝对份额。表２是间接法测算结果，在计算过程中单位服务费用使用费用函数法测算，费用数据来源于ＶＬＳＳ，并根据国家卫生账户的数据进行了调整。
　　表２给出各家庭组特定服务补助和所有服务的总补助份额。其结果与表１卫生服务利用结果的一致性比较为高。从表２中可以看出，最贫困的人群接受补助的份额最少，仅为１２.７８％，主要原因是该组对政府补助卫生服务的利用少，特别是对住院服务的利用太少，而在越南，住院服务的补助占总补助的８７．００％。
　　通过集中曲线图可以更直观的描述受益归属分析结果。沿着按人均消费排序的累积人群分布画出消费的Ｌｏｒｏｎｚ曲线，然后，根据测算结果画出各项服务卫生补助的集中曲线（如图１）。评价补助分布的一种方法是将补助的分布和人群的比重相比较，如观察最贫穷的２０％个体所接受的政府卫生补助是低于还是高于２０％。这种比较的目的是评价补助是否缩小了贫富间的绝对福利差距。在图１中，实际上是将集中曲线与４５°线比较。如果目标是缩小穷人和富人间的绝对福利差距，则要求政府补助分布的集中曲线高于４５°对角线，此时集中曲线为绝对累进。另一种方法是将补助的分布与人群消费的分布相比较，其目的是分析补助是否缩小了贫富间的相对福利差距，即贫困人群接受补助的份额是否超过他们在总消费中所占份额。如果补助缩小了贫富间的相对福利差距，图１中补助的集中曲线应该高于Ｌｏｒｏｎｚ曲线，这时补助的分布是相对累进的。卫生部门补助的绝对累进和相对累进可以由集中指数和Ｋａｋｗａｎｉ指数分别表示。从表２给出的Ｋａｋｗａｎｉ指数中可以看出总补助是累进的，因此，可以认为越南的政府卫生补助缩小了贫富间的相对福利差距。
　　在进行受益归属分析时，除了可以对卫生补助按卫生服务分类外，还可以根据研究目的采用其他方法，如按性别和地区等。以性别为例，表３给出了加纳１９９２年按性别分类的政府卫生补助。在表３中“列百分比”表示５分位组中男性或女性接受的补助占该性别接受总补助的百分比，“行百分比”表示在特定家庭５分组中，男性和女性接受的补助分别占该组总补助的百分比。
　　从表３中可以看出，女性获得的卫生补助占总补助的５６％。这一结果符合一般经验，因为女性对卫生服务的利用要高于男性，而且对医院服务利用较多，而政府对医院服务的补助份额一般高于其他服务。但在不同的人群组，补助的份额差别较大。在１、３组中，女性接受的补助数量低于同组的男性，而在较富裕的４、５组，女性接受的补助份额高于同组的男性。结合卫生服务利用信息可以看出，由于受支付能力或其他社会因素(如性别歧视)的制约，贫困组的女性对卫生服务的利用少于同组的男性，特别是对医院服务利用不足。而在高收入组中，由于很少受到支付能力的限制，女性对医院服务的利用明显比男性高，而且对住院服务的需要不会受到经济因素的制约。
　　２０００年６月ＷＨＯ发布《２０００年世界卫生报告》，其主题为：改进卫生系统绩效，它从５个方面衡量卫生系统绩效：人群健康水平、人群健康的分布、反应性水平、反应性的分布和筹资公平性(３)。报告中的结果引起了很大的争议。其中一个批评意见是ＷＨＯ的卫生绩效评价方法把卫生系统看作一个“黑箱”，它试图通过研究卫生支出和这５个目标间的联系来评价卫生系统绩效，但它没有解释卫生支出是如何转化为这些目标的，即卫生系统提供了什么卫生服务和谁接受了这些服务(４)。ＷＨＯ将卫生系统定义为所有以促进、恢复和维护健康为主要目标的活动(３)。这个定义强调了卫生系统的目标，而卫生系统是筹集、分配和使用卫生资源，然后，通过向人们提供医疗卫生服务来实现上述目标。因此，对卫生系统绩效的评价也应该和筹资、服务利用、补助分布和健康等方面结合起来。而受益归属分析能够反映人群中卫生服务利用和政府补助的分布情况，有助于我们进一步理解卫生系统绩效；比较理想的情况是卫生筹资、卫生服务利用和政府卫生补助分布都是累进的。
　　受益归属分析也存在一些局限性，比如在计算补助过程中需要的单位服务费用或单位补助都是平均值，进行受益归属分析时要求二者在区域和机构间进行分解，分解的水平会影响受益归属分析的结果。另外，使用单位服务费用法间接测算时，测算结果很容易受到非正式支付的影响。尽管如此，受益归属分析仍然是一个很好的工具，能够为政府卫生政策制定者提供有力的决策依据。党的十六大指出，在本世纪头２０年全面建设小康社会，民族健康素质的提高也是其中的重要目标。在这一过程中，政府负有重要的责任，同时，也起到了不可替代的作用。实现小康社会的发展目标，发挥政府在卫生领域的重要作用，首要问题是卫生资金的筹集和合理使用。随着政府职能的转变和卫生系统的改革，政府卫生补助将成为政府对卫生发展的重要干预措施，对卫生事业的发展和人民健康水平的提高起到决定性的作用。因此，在政策和措施的制定和实施过程中，要发挥政府投入对资金的调节和引导作用，引导资源向公共卫生领域和农村倾斜，特别是向贫困地区和贫困人群倾斜，提高政府卫生支出的公平性和目标效率。本文主要介绍受益归属分析在政府卫生补助方面的应用，而这种分析方法的应用范围非常广泛，还可以进行特定项目的受益归属分析，评价项目的效果。例如目前国家正着手建立农村新型合作医疗制度，在政策执行的各个阶段都应该对实施效果进行分析和评价，我们可以运用受益归属分析来研究参保人群的卫生服务利用和基金的分布，并结合贫困和灾难性卫生支出等相关分析来评价项目实施的效果，以此作为进一步完善相关政策的依据。



　　　　　　　　　　　　　　参 考 文 献

(１)　Ｂｅｓｌｅｙ，Ｔ．Ｓ．Ｃｏａｔｅ，Ｐｕｂｌｉｃ ｐｒｏｖｉｓｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｖａｔｅ ｇｏｏｄｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ Ｉｎｃｏｍｅ，ａｍｅｒｉｃａｎ ｅｃｏｎｏｍｉｃ ｒｅｖｉｅｗ，１９９１（８１）：９７９－９８４
(２)　Ｌｉｏｎｅｌ Ｄｅｍｅｒｙ．Ｂｅｎｅｆｉｔ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ：ａ ｐｒａｃｔｉｔｏｎａｒ'ｓ ｇｕｉｄｅ，ｐｏｖｅｒｔｙ ａｎｄ ｓｏｃｉａｌ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ａｆｒｉｃａ ｒｅｇｉｏｎ，ｔｈｅ Ｗｏｒｌｄ Ｂａｎｋ，Ｊｕｌｙ，２０００
(３)　ＷＨＯ．Ｔｈｅ ｗｏｒｌｄ ｈｅａｌｔｈ ｒｅｐｏｒｔ ２０００：ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍｓ：ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ，ｇｅｎｅｖａ，ＷＨＯ ２０００
(４)　Ｍａｒｋ Ｐｅａｒｓｏｎ．Ｂｅｎｅｆｉｔ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎａｌｙｓｉｓ：Ｈｏｗ ｃａｎ ｉｔ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅ ｔｏ ｏｕｒ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍｓ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ？ＤＦＩＤ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍｓ ｒｅｓｏｕｒｃｅ ｃｅｎｔｅｒ